Una niña con síndrome dismórfico y leucemia de rápida evolución

Resumen

Esta niña de un año y siete meses de edad, originaria de zona rural,  fue referida a nuestro Instituto tras dos meses de evolución con fiebre persistente, pérdida ponderal  de  4 kg, palidez generalizada, lesiones nodulares en región frontal, dolor y edema en extremidades inferiores y dificultad para la deambulación.   

La biometría hemática inicial solicitada por el primer contacto mostró hemoglobina 5.6 g/dL, hematocrito 17.1%,  VCM 84.1 fL, HCM 27.8 g/dL, leucocitos 5,590/mm³, linfocitos 4,080/mm³, neutrófilos 0/mm³, plaquetas 20,000/mm³ y presencia de 24% de blastos por citometría.  Fue derivada a un hospital de segundo nivel donde no se realizó abordaje diagnóstico ni terapéutico siendo enviada posteriormente a nuestro hospital.

Al ingreso se encontraba alerta y reactiva.  La exploración física,  corroborada por Genética, mostró dismorfias craneofaciales, algunas compatibles con síndrome trico-rino-falángico: implantación capilar anterior alta, alopecia frontal, frente amplia, dermatosis nodular eritematosa en frente, crestas supraorbitarias marcadas, cejas ausentes, fisuras palpebrales horizontales, puente nasal ancho, punta nasal bulbosa, narinas con presencia de puntas nasales, filtrum marcado, labios delgados, apéndice preauricular izquierdo, entre otros.  Además, hepatomegalia de 3 cm y esplenomegalia de 1 cm, y sindactilia del segundo al cuarto dedo en pie izquierdo.  Serie ósea genética con hallazgos sugestivos de epífisis cónicas.  

Evaluada por Nutrición Clínica, se documentó desnutrición grave: Peso de 7.015 kg (-3.05 DE), Talla 78.5 cm (-0.43 DE), PL 71.5% (-3.98 DE), PC 44.5 (-1.44 DE), MUAC 11.4 cm (-3-38 DE).

Nuevos estudios mostraron hemoglobina 4.1 g/dL, Hto 11.3%, VCM 82 fL, reticulocitos 0.1%, leucocitos 5,000/mm³, neutrófilos 0/mm³, plaquetas 10,000/mm³. Frotis con 78% de blastos, confirmado por Hematología.  Dermatología consigna dermatosis en región frontal con nódulos bien definidos   que siguen el trayecto de las cejas y placas eritematosas sobreelevadas, firmes no dolorosas; la biopsia de piel frontal (B24-1582) evidenció infiltración por leucemia linfoblástica aguda de precursores B.  Aspirado y biopsia de médula ósea (B24-1588) con 100% de blastos de aspecto L1.   Inmunofenotipo: HLA 74%, CD10 75%, CD19 100%, CD20 2%, CD36 1%, CD123 3%, CD79 99%, Blastos 76%, índice DNA 0.98.  Se inicia ventana esteroidea con adecuada respuesta a los 7 días.

El inicio de quimioterapia se retrasó por hipertensión sistémica (percentil   99+5), úlceras herpéticas orales  y aislamiento de E coli enteroagregativa en el panel gastrointestinal (corrigiendo diagnóstico inicial de colitis neutropénica).  Se inició inducción a la remisión con prednisona, vincristina, daunorrubicina, y asparginasa pegilada, la cual se substituyó por nativa tras reacción anafiláctica.  Se mantuvo profilaxis con  fluconazol y trimetoprim-sulfametoxazol.

El análisis transcriptómico (INMEGEN)  reportó reordenamiento  AFF1::KMT2A t(4;11)(q21;q23), así como variantes patogénicas en NRAS (p.Gly12Asp, frecuencia alélica 48.8%) y TP53 (c.96+1G>T, 100%).

Tras 14 días de tratamiento y mejoría clínica, egresó para continuar inducción ambulatoria.  A la mitad de la inducción, la médula ósea mostró <5%de blastos y enfermedad mínima residual (EMR) de 0.4% (3.6 millones de eventos analizados).

Dos semanas después presentó diarrea, hipoactividad, quejido, polipnea y palidez.  En hospital regional se documentó crisis convulsiva tónico-clónica, hipoglucemia (25 mg/dl) e hipoactividad, por lo que fue referida de nuevo.

A su llegada al Instituto se encontraba hipoactiva, pálida, con polipnea, llenado capilar lento, murmullo vesicular disminuido y pulsos débiles.  Glicemia de 67 mg/dl, gasometría con pH 7.36, HCO3 17.1, lactato 3.04, base -8.9, K 1.62, Ca+ 4.39.  Se manejó con cristaloides, vasopresores y corrección de electrolitos.

Ingresó a UCI tras paro cardiorrespiratorio, con hipotermia (35.2 grados C), hemoglobina de 4.9 g/dl, coagulopatía grave (TP 49 s, INR 4.4, TTP 102 s).  La inestabilidad hemodinámica impidió realizar neuroimagen por sospecha de hemorragia intracraneal.  Posteriormente presentó un  segundo paro cardiorrespiratorio sin  respuesta y falleció.  

Diagnósticos clínicos de egreso:

Choque hipovolémico. 5 horas.

Hemorragia intracraneal no especificada. 9 horas.

Choque séptico. 24 horas.

Leucemia linfoblástica aguda tipo B, con infiltración cutánea, con reordenamiento AFF1::KMT2A t(4;11)(q21;q23) y mutaciones en NRAS y TP53 (1mes).