La dermatitis irritativa por pañal (DPi) es una enfermedad de etiología multifactorial, caracterizada por inflamación en el área cubierta por el pañal.1 Constituye la principal causa de consulta en lactantes y preescolares, con una prevalencia que oscila entre 40 y 50% de los pacientes en estos grupos de edad, y un pico máximo de presentación entre los 6 y los 12 meses de edad.2

En la patogénesis de la DPi intervienen diversos elementos primariamente irritativos. El exceso de la humedad en el área, condicionada por el efecto oclusivo del pañal, genera un aumento en el coeficiente de fricción y en el pH cutáneo, que da como resultado una disrupción local de la función de la barrera cutánea.3^,4 Ante la modificación del pH, las enzimas fecales atacan la piel incrementando el daño. La barrera dañada localmente es susceptible a una variedad de daños biológicos, químicos y físicos, que pueden causar o agravar la DPi. Entre éstos se incluyen el ataque de la piel por las enzimas fecales y otros irritantes presentes en la orina y las heces, la abrasión mecánica y una mayor permeación de irritantes químicos y otros microorganismos.5

Se consideran factores de riesgo asociados al desarrollo de la DPi: la diarrea que condiciona irritación continua local,6^,7 el uso de antibióticos de amplio espectro que incrementan el riesgo de diarrea e infecciones secundarias por Candida8 y la alimentación con fórmula en lugar del seno materno.

La DPi se caracteriza por eritema confluente, pápulas eritematosas, edema y descamación en las áreas convexas que están en contacto directo con el pañal, incluyendo las nalgas, el abdomen inferior, los genitales y las raíces de los muslos.1^,9^,10^, Los pliegues están usualmente respetados al no estar en contacto directo con el pañal.

La gravedad de la DPi varía desde eritema leve asintomático hasta inflamación severa. La forma leve se caracteriza por algunas pápulas eritematosas aisladas o eritema asintomático leve en áreas limitadas de la piel con maceración mínima. La forma moderada se caracteriza por eritema más extenso con maceración o erosiones superficiales y se acompaña de dolor. La forma grave se caracteriza por eritema extenso con una apariencia brillante, erosiones dolorosas, pápulas y nódulos.9

Algunas variedades menos frecuentes, en niños mayores de 6 meses, son graves y crónicas e incluyen la forma erosiva de Jacquet con pápulas bien demarcadas, nódulos y exulceraciones en sacabocados en el región perineal; el granuloma glúteo infantil con nódulos eritemato-violáceos en pliegues inguinales, escroto, nalgas y caras mediales de los muslos y las pápulas y nódulos pseudoverrucosos, caracterizados por lesiones de aspecto verrucoso sobre una base eritematosa.1^,3^,9^,10

El curso clínico de la DPi es episódico. Cada uno de éstos es leve o moderado y dura 2 a 3 días. Si persiste más de 3 días a pesar de tratamiento estándar frecuentemente estará colonizado por Cándida. La sobreinfección por ésta se caracteriza por placas color rojo intenso, pápulas satélites, pústulas superficiales y afección de los pliegues.3

En otras ocasiones, la sobreinfección puede ser secundaria a: estafilococo dorado o estreptococo3 beta hemolítico del grupo A, manifestándose como un impétigo secundario con pústulas frágiles, erosiones y costras melicéricas, o ampollas flácidas con un collarete de escamas; o bien, como una dermatitis perianal estreptocócica con eritema perianal o perineal bien demarcado ocasionalmente asociado con fístulas perirrectales.11

La evaluación de un paciente con inflamación cutánea en el área del pañal debe enfocarse en determinar si corresponde por sus características a una DPi, la exacerbación de una dermatosis como dermatitis seborreica o dermatitis atópica, o bien, ser la manifestación de otras patologías no relacionadas, pero que se observan en el área del pañal.10^,11 Por ello, además de lo que demuestre la exploración física, el interrogatorio dirigido puede ayudar a identificar factores contribuyentes o predisponentes que favorezcan el desarrollo de la DPi. Es importante obtener información sobre el tipo de pañal utilizado, la frecuencia con la que se cambia el pañal, y si se utilizan pañales de tela, cuál es el método de limpieza utilizado. Además, es necesario conocer como se realiza el aseo del área del pañal (jabones, limpiadores, toallitas húmedas, etc.) y qué tratamientos previos se han recibido.

Por otro lado, si el cuadro clínico lo sugiere, se debe investigar exposición a enfermedades contagiosas (escabiasis, herpes simple, etc.), si se acompaña de diarrea o algún síntoma sistémico; antecedente de enfermedades alérgicas, dermatológicas o infecciosas; antecedentes familiares de psoriasis o atopia y el uso previo de antibióticos.

El diagnóstico de DPi es un diagnóstico clínico; sin  embargo, existen ciertos estudios de laboratorio que pueden ayudar a confirmar la etiología en casos atípicos o recalcitrantes: el examen directo con hidróxido de potasio y/o cultivos pueden identificar la presencia de Cándida; el raspado de un túnel o la dermatoscopia permiten identificar al ácaro que produce la escabiasis, o sus excretas; la prueba de Tzanck para la identificación de células gigantes multinucleadas sugestivas de infección por virus del herpes; o cultivos para descartar infecciones por estafilococo dorado o estreptococo beta hemolítico del grupo A. La biopsia cutánea sólo se realizará en casos en que la dermatosis es atípica o no responde al tratamiento convencional.1^,9^-11

Los diagnósticos diferenciales de la DPi están descritos en el Cuadro 1.3^,10^,11

En la mayoría de los casos el manejo de la DPi incluye: cuidados generales de la piel del área del pañal, elección del pañal, uso de preparaciones tópicas de barrera, y otros.

En la DPi leve a moderada se recomienda el uso de preparaciones tópicas de barrera en forma de cremas, ungüentos o pastas como la primera línea de tratamiento. Las preparaciones de barrera deben ser aplicadas en cada cambio de pañal, en capa gruesa, y pueden ser cubiertas con petrolato para evitar su adherencia al pañal y facilitar su remoción.23

En la DPi severa se pueden utilizar esteroides tópicos de muy baja potencia, no halogenados como la hidrocortisona al 1%, en aquellos casos que no responden a los productos de barrera. Se deben aplicar 1 o máximo 2 veces al día, por entre 3 y máximo 7 días.23

El uso de antimicóticos tópicos está indicado en un paciente con DPi y evidencia clínica de sobreinfección por Cándida; evidencia micológica de sobreinfección por Cándida, mediante examen directo con hidróxido de potasio y/o cultivo; o la DP ha estado presente por más de 3 días (lo que incrementa la probabilidad de una infección secundaria por Cándida).23

Las cremas que combinan esteroides tópicos con antimicóticos y/o antibióticos tópicos están contraindicadas para el tratamiento de la DPi. Todas ellas contienen esteroides tópicos de alta potencia o ultrapotentes que pueden dar lugar a atrofia cutánea, supresión adrenal y síndrome de Cushing iatrógeno.16

El uso de antibióticos tópicos u orales está indicado cuando existe una sobreinfección bacteriana. Si dicha infección es localizada y leve, la aplicación de mupirocina tópica 2 veces al día por 5 a 7 días es suficiente para el tratamiento. En casos más extensos o graves, incluyendo la dermatitis perianal estreptocócica, se recomienda la administración de antibióticos orales.1^,24

En los lactantes con DP refractaria que no responde al tratamiento estándar se deben buscar otras dermatitis o condiciones subyacentes.

No existen ensayos clínicos aleatorizados que evalúen la eficacia de prácticas específicas de cuidado de la piel, incluyendo el uso de ungüentos de barrera para la prevención de la DPi. La forma más efectiva de prevenir la DPi es minimizar la humedad a través de evitar el contacto directo de la piel con orina y heces, mediante el cambio frecuente del pañal y la limpieza suave del área.1^,2