La lesión pulmonar aguda (LPA) relacionada con la transfusión TRALI
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Transfusion related acute lung injury (TRALI) is characterized by the onset of acute noncardiogenic pulmonary oedema within the first six hours following transfusion of blood products. The overall incidence seems underestimated in critically ill children, considering that the symptoms could be overlapping with the underlying disease. It is a serious complication and it is considered the major cause of transfusion-related death. The therapy is supportive and the prevention focuses in three major points: donor selection, the suitable storage of blood products and avoid unnecessary transfusions. We present a case of severe TRALI in a child following packed red blood cells transfusion from a multiparous woman donor. It is mandatory to report TRALI paediatric cases in order to understand the outcome in children.
La lesión pulmonar aguda (LPA) relacionada con la transfusión TRALI
(
De acuerdo con la definición internacional, reconocida por la
La TRALI se describió por primera vez en la década de los años 50 del siglo pasado;
la primera serie de casos se publicó en 1966.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico ante la presencia de un cuadro de
hipoxemia aguda y edema pulmonar no cardiogénico, durante o después de una
transfusión de productos sanguíneos. Ante la sospecha de una reacción de este tipo,
se debe suspender la transfusión. El tratamiento de la TRALI no se diferencia del
tratamiento de la LPA de cualquier otra etiología. Los casos leves pueden ser
tratados con medidas convencionales de oxígeno; en los casos graves, soporte
respiratorio con ventilación mecánica.
Es importante incluir casos pediátricos de TRALI en la literatura médica para avanzar en la comprensión de esta complicación transfusional en los niños. Presentamos un caso de TRALI grave atendido en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, con recuperación completa del paciente.
Adolescente de 16 años de edad con diagnóstico de coartación aórtica severa corregida a los cuatro meses, en quien se realizó cateterismo cardiaco 48 horas antes de ingresar por anemización aguda con repercusión hemodinámica: taquicardia sinusal (FC: 120 l/m) e hipotensión arterial (95/50 mmHg). La auscultación pulmonar es normal, no hay distres respiratorio y saturación de O2 93 %. Dolor a la palpación en flanco derecho, con defensa abdominal y Blumberg negativo. No hay hepatomegalia, plétora yugular, ni ritmo de galope que sugieran insuficiencia cardiaca.
Al ingreso, hemoglobina de 7 g/dL; leucocitos 8420/mm3 (72.9% polimorfonucleares;
12.5% linfocitos) y 141.000/mm3 plaquetas. La coagulación, bioquímica, ácido láctico
y gasometría sin alteraciones; con un péptido natriurético tipo B de 283.8 pg/mL.
Una angioTac abdominal y pélvica mostró malformación de la vasculatura renal y
hematoma retroperitoneal derecho sin signos de sangrado activo (
Se transfundieron dos concentrados de hematíes durante la cual aumentó el trabajo
respiratorio con hipoxemia y saturación de O2 72%. No hubo respuesta a
oxigenoterapia de alto flujo y requirió ventilación mecánica. En la radiografía de
tórax se observaron opacidades pulmonares bilaterales y difusas sin cardiomegalia
(
Ante la sospecha de TRALI basada en la relación temporal entre la clínica respiratoria y la transfusión con la presencia de infiltrados pulmonares bilaterales difusos y la falta de síntomas de sobrecarga circulatoria, se inició tratamiento esteroideo y se suspendió la transfusión (lo cual se comunicó al Servicio de Hematología) y se aplicó el protocolo de nuestro centro sobre eventos relacionados con la transfusión. El producto sanguíneo se regresó al banco de sangre para iniciar la investigación.
El paciente tuvo una mejoría respiratoria progresiva que permitió extubación
programada 48 horas después. El angioTAC de control mostró leve disminución de
tamaño del hematoma retroperitoneal derecho sin signos de sangrado activo; un patrón
pulmonar con afectación de ambas bases y língula de posible origen inflamatorio. En
la radiografía de tórax, realizada al cuarto día de hospitalización, desaparecieron
las lesiones previas (
En el estudio realizado en el CRT-CAM, la detección de anticuerpos antineutrófilos, mediante citometría de flujo, fue positiva en una de las donadoras y la búsqueda de anticuerpos anti HLA frente a anticuerpos IgG/IgM anti-HLA clase I y clase II, fue negativa. Dado este hallazgo, la donadora fue excluida para futuras donaciones.
La TRALI es un síndrome clínico que se caracteriza por hipoxemia aguda y edema
pulmonar no cardiogénico, que se presenta durante o dentro de las seis horas
siguientes a la transfusión de productos sanguíneos. Es una entidad infra
diagnosticada en la edad pediátrica y los estudios realizados son casos aislados. El
grupo de hemovigilancia nacional del Reino Unido (SHOT), señaló que el 11% de los
casos de TRALI ocurrían en niños entre 2 y 17 años de edad.
Se ha propuesto una clasificación atendiendo al tiempo de aparición: TRALI clásica,
que comienza durante las primeras 6 h de la transfusión y que coincidiría con el
modelo de TRALI inmune y TRALI diferida o tardía, que comienza entre las 6 y las 72
h de la transfusión y cuyo mecanismo de producción sería por mediadores.
La TRALI no se relaciona con la edad, sexo, ni se asocia con incompatibilidad de
grupo entre donadores y receptores o número de transfusiones previas. La patogénesis
de la TRALI no se conoce con exactitud;
La TRALI es un diagnóstico clínico; no existe una prueba de laboratorio específica,
dependiendo por tanto de la exclusión de otras posibles causas de LPA. Nuestra
paciente cumplía los criterios de TRALI proporcionados por el Grupo de Consenso
Canadiense 2004,
El diagnóstico diferencial es sobre todo con la sobrecarga circulatoria causada por la transfusión. Nuestra paciente no tuvo hepatomegalia, plétora yugular, ritmo de galope, ni ninguna otra evidencia clínica de sobrecarga circulatoria; con un valor de péptido natriurético tipo B postransfusional en cifras normales.
El diagnóstico diferencial debe incluir también la reacción anafiláctica, la
contaminación bacteriana de los productos hemáticos transfundidos y la reacción
hemolítica transfusional. Además se debe tener en cuenta los factores de riesgo de
SDRA:
El tratamiento de la TRALI es de apoyo con suplementos de oxígeno. Requiere
ventilación mecánica hasta en 70% de los casos graves de TRALI. Los corticoides y
los diuréticos se han utilizado, aunque su uso sigue siendo controvertido; pueden
ser perjudiciales en el paciente hipovolémico e hipotenso.
Si la TRALI se sospecha durante la transfusión, ésta debe ser suspendida
inmediatamente. Se debe notificar dicho evento y devolver el producto sanguíneo
restante al banco de sangre, indicando el orden en el que se transfundieron las
unidades, para una investigación de la reacción transfusional. Se debe excluir
temporalmente de la donación a todos los donadores implicados, hasta que se
dispongan de resultados que esclarezcan la causa.
Habitualmente se realiza la búsqueda de anticuerpos con especificidad HLA o contra antígenos específicos de neutrófilos en el suero del donador y en el receptor, aunque el estudio de este último puede obviarse si está recibiendo productos leucorreducidos. Para catalogar el TRALI de inmune es fundamental que los anticuerpos detectados en el donador correspondan con el fenotipo o genotipo del receptor, o bien que la prueba cruzada sea positiva. El hallazgo por sí solo no es suficiente si no se prueba esa correlación.
Como ya se ha comentado, con las pruebas disponibles habitualmente en los Bancos de Sangre hospitalarios no es posible realizar un diagnóstico de laboratorio definitivo de TRALI. Para ello es necesario realizar estudios específicos de anticuerpos y antígenos leucocitarios que habitualmente solo están disponibles en centros de transfusión o de referencia. Estos estudios deberían incluir una prueba cruzada serológica leucocitaria entre el suero del donante y las células del paciente, pero como es una prueba logísticamente difícil de realizar, habitualmente el estudio se inicia con el cribado de anticuerpos HLA y HNA en los donantes; si éstos son positivos, se procede a la identificación de estos anticuerpos y al tipaje específico del paciente para esos antígenos. Aún así, un estudio negativo para todas estas pruebas no descarta que no se trate de un cuadro de TRALI no mediado por anticuerpos.
En cualquier caso, y aunque la sospecha clínica sea alta, hay estudios básicos que siempre se deben llevar a cabo en el laboratorio del banco de sangre hospitalario para descartar que no se trate de alguna de las otras reacciones adversas descritas previamente en el diagnóstico diferencial.
Así, el estudio inmunohematológico eritrocitario en donante y receptor es útil para descartar una reacción hemolítica aguda, la realización de cultivo microbiológico en receptor y producto para descartar bacteriemia por contaminación microbiológica y la realización de un péptido natriurético tipo B para descartar que no se trate de una sobrecarga circulatoria.
En prácticamente todas las comunidades autónomas de nuestro país se realiza desleucotización “universal”, por lo que todos los productos transfundidos en nuestro centro están desleucocitados, no estando indicada la realización de anticuerpos antileucocitarios en este caso.
Todos los pacientes que se hayan visto implicados en un caso de TRALI deben recibir
productos desleucocitados en caso de que se trate de un centro o país dónde esta
medida no se realice de forma sistemática. Por otro lado, se han desarrollado
filtros que absorben anticuerpos y lípidos que podrían mitigar el riesgo de TRALI,
pero de momento sólo se ha demostrado su eficacia en modelos animales
No existe un número suficiente de casos publicados de la TRALI en niños para determinar el pronóstico. La lesión pulmonar en pacientes con la TRALI suele ser de duración; mejora la sintomatología en las primeras 72-96 horas, con normalización radiológica en los primeros cuatro días.
La mejor contribución de los pediatras para evitar esta complicación es aplicar una
adecuada política transfusional, indicando la transfusión en casos estrictamente
necesarios. La prevención de la TRALI se centra en tres estrategias: una política de
exclusión de los donantes, una actuación en el almacenamiento y como ya se ha
mencionado evitando las transfusiones innecesarias.
En nuestro caso, uno de los concentrados de hematíes implicados procedía de una mujer
multípara encontrándose en el estudio de
Otra estrategia de prevención podría ser el acortamiento de los tiempos de almacenamiento de concentrados de hematíes y plaquetas (de especial utilidad para el TRALI no inmune). Debido a que sólo los elementos celulares son capaces de generar lípidos con actividad biológica durante el almacenamiento, se ha pensado que aquellos pacientes con una enfermedad de base que los haría subsidiarios de desarrollar una TRALI no inmune podrían beneficiarse de recibir productos hemáticos ‘‘frescos'' (p. ej.: concentrados de hematíes de menos de 2 semanas de almacenamiento y plaquetas de menos de 3 días), lo que minimizaría la exposición a lípidos activos capaces de desencadenar el ‘‘segundo evento'' en los enfermos críticos. El uso de productos sanguíneos lavados para eliminar lípidos activos (sin efectividad demostrada) y la leucorreducción por filtración pre-almacenamiento de todos los productos, que disminuiría la incidencia de TRALI causada por anticuerpos antileucocitarios en el receptor y probablemente reduciría las reacciones de etiología no inmune, serían otras estrategias.
En España la leucorreducción por filtración pre-almacenamiento se realiza desde el año 2002 y en México se cuenta con filtros pre almacenamiento y para uso a pie de cama con efecto idéntico.
La TRALI en pacientes pediátricos es una complicación importante de la transfusión de sangre; se debe poner énfasis en la necesidad de cumplir estrictamente las guías transfusionales. Ante la sospecha de un caso, aunque sólo sea probable, hay que evitar la transfusión, remitir la bolsa y muestras del paciente al banco de sangre para el estudio pertinente en los donadores implicados y decidir su exclusión como donantes. El informe de estos casos en el sistema de hemovigilancia es fundamental para continuar profundizando en su conocimiento.
Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España.