apmActa pediátrica de MéxicoActa pediatr.
Méx0186-23912395-8235Instituto Nacional de Pediatría10.18233/APM38No5pp308-3161470ARTÍCULOS ORIGINALESBronquiolitis obliterante post-infecciosa: características y
seguimiento a mediano plazo de 21 casos en Bogotá-Colombia a 2640 m de
alturaPost-infectious bronchiolitis obliterans: characteristics and
follow up of 21 cases in Bogotá-Colombia at 2640 m above sea
levelUcrós-RodríguezS1Quiroga-DuránSP2Díaz-MartínezM2Méndez-GarcíaAP2Pérez-AzueroA3Clínica de Neumología Pediátrica de
CompensarBogotáColombiaNeumólogo Pediatra-Epidemiólogo. Clínica de
Neumología Pediátrica de Compensar - Bogotá - Colombia.Clínica de Neumología Pediátrica de
CompensarBogotáMexicoPediatra. Clínica de Neumología Pediátrica de
Compensar - Bogotá - Colombia.Clínica de Neumología Pediátrica de
CompensarBogotáColombiaNeumólogo Pediatra. Clínica de Neumología
Pediátrica de Compensar – Bogotá - Colombia.Correspondencia Santiago Ucrós Rodríguez.
santiago_ucros@yahoo.comSep-Oct2017385308316711201627042017Este es un artículo publicado en acceso abierto (Open Access) bajo la
licencia Creative Commons Attribution, que permite su uso, distribución y
reproducción en cualquier medio, sin restricciones siempre que el trabajo
original sea debidamente citado.ResumenINTRODUCCIÓN:
la bronquiolitis obliterante post-infecciosa es una enfermedad pulmonar
crónica de la niñez, secuela de una bronquiolitis aguda, ocurrida en los
primeros meses de vida. La bronquiolitis obliterante post-infecciosa se ha
reportado en baja altura o a nivel del mar pero no encontramos descripciones
en alturas por encima de los 2500 m.
OBJETIVO:
evaluar las características y el pronóstico de los niños con diagnóstico de
bronquiolitis obliterante post-infecciosa en Bogotá-Colombia a 2640 m de
altura.
MÉTODOS:
los pacientes fueron derivados de la Clínica de Neumología Pediátrica de
Compensar EPS, que recibe niños con patología respiratoria compleja
referidos por su pediatra. El estudio fue llevado a cabo entre enero de 2015
y junio de 2016 y se incluyeron todos los casos que cumplieran los
requisitos para el diagnóstico de bronquiolitis obliterante post-infecciosa,
de acuerdo a las recomendaciones de la literatura médica. La investigación
tuvo un componente retrospectivo y otro prospectivo.
RESULTADOS:
encontramos 21 casos de bronquiolitis obliterante post-infecciosa en el
período referido. El tiempo promedio de seguimiento fue de 5.6 años y la
edad promedio del evento inicial de 6.7 meses. El 76% de los casos
correspondieron al sexo masculino y el 76% requirieron ventilación mecánica
en el cuadro inicial. La evolución fue de regular a mala en el 71% de los
casos, el 33% de los pacientes presentaron bronquiectasias y el 43% tenía
hipertensión pulmonar en su primera evaluación.
CONCLUSIONES:
presentamos el primer estudio de las características y seguimiento de la
bronquiolitis obliterante post-infecciosa en alturas superiores a los 2500 m
sobre el nivel del mar. Los principales factores asociados al desarrollo de
la enfermedad y su pronóstico a mediano plazo fueron similares a lo descrito
a baja altura y a nivel del mar.
AbstractBACKGROUND:
Post-infectious bronchiolitis obliterans (PIBO) is a childhood chronic
pulmonary disease, sequelae of an acute bronchiolitis during the first
months of life. PIBO has been reported at low altitudes and at sea level but
there are not follow up reports from altitudes higher than 2,500 m. The aim
of this research was the description of the main features and prognosis of
children with PIBO in Bogotá-Colombia at 2,640 m above sea level.
METHODS:
PIBO cases were derived from a paediatric pulmonology reference clinic.
Diagnosis was made according to the medical literature recommendations. The
study was carried out from January 2015 to June 2016 and had both a
retrospective component and a prospective one.
RESULTS:
We found 21 PIBO cases. The mean follow up time was 5.6 years and the mean
age for the initial event was 6.7 months; 76% of the patients were male and
76% required mechanical ventilation in the initial episode. The evolution
was from medium to poor in 71% of the cases; 33% patients had bronchiectasis
and 43% had pulmonary hypertension in their first evaluation.
CONCLUSIONS:
This is the first PIBO follow up study published from altitudes above 2,500
m. The main factors associated with PIBO developing and the disease
prognosis are in accordance with descriptions at low altitude and sea
level.
La bronquiolitis obliterante post-infecciosa es una enfermedad pulmonar crónica
caracterizada por compromiso de la pequeña vía aérea con obstrucción u obliteración
de la misma.1 Esta patología es una secuela de
infecciones causadas por el adenovirus y el virus sincitial respiratorio
principalmente y en forma más esporádica por otros agentes.1
Las recomendaciones de la literatura indican que debe pensarse en bronquiolitis
obliterante post-infecciosa cuando después de una bronquiolitis aguda persisten
síntomas respiratorios que no responden adecuadamente al tratamiento y en quienes la
tomografía de tórax muestra un patrón en mosaico. Para hacer el diagnóstico de
bronquiolitis obliterante post-infecciosa deben excluirse otras enfermedades como la
fibrosis quística, inmunodeficiencias y aspiración crónica.1-6
La frecuencia de esta patología tiene importantes variaciones regionales en el mundo;
se ha reportado principalmente en Argentina, Chile y Brasil,1-6 y en menor
proporción en Malasia,7 China,8 Turquía9
y Europa.10,11 Todos los estudios de seguimiento de bronquiolitis
obliterante post-infecciosa se han hecho a nivel del mar o en baja altura. No
encontramos en la literatura publicaciones previas de seguimiento de casos de esta
patología en alturas por encima de los 2500 metros.
OBJETIVO
Describir las características y el pronóstico a mediano plazo de la bronquiolitis
obliterante post-infecciosa en Bogotá-Colombia a 2640 m de altura y analizar si su
comportamiento está acorde con lo previamente descrito a baja altura.
METODOLOGÍA
Los pacientes fueron referidos por sus pediatras a la Clínica de Neumología
Pediátrica de Compensar-EPS. Compensar tiene a su cargo el cuidado de la salud de
alrededor de 400,000 menores de 15 años en la ciudad de Bogotá. Cuando un caso
respiratorio es de alta complejidad es referido a nuestra clínica, que realiza 600
consultas de la especialidad al mes.
El estudio fue llevado a cabo entre enero de 2015 y junio de 2016 y se incluyeron
todos los pacientes que cumplieran los requisitos para el diagnóstico de
bronquiolitis obliterante post-infecciosa de acuerdo a las recomendaciones de la
literatura médica.1-6 Se consideraban casos posibles aquellos niños
quienes, después de una bronquiolitis aguda moderada a grave, persistían con
síntomas de obstrucción bronquial e infecciones broncopulmonares a repetición, sin
respuesta adecuada a pesar de tratamientos que incluían broncodilatadores,
corticoides inhalados, antileucotrienos y antibióticos. En estos casos se
descartaban, con base en la historia clínica y estudios paraclínicos: fibrosis
quística, inmunodeficiencias, displasia broncopulmonar y síndrome de aspiración
crónica.
Todos los pacientes tuvieron al menos un estudio negativo de electrolitos en sudor y
en forma individualizada se realizaron radiografías de vías digestivas altas,
estudio de deglución e inmunoglobulinas séricas. Si había prueba o sospecha de
alguna patología alterna el niño se excluía del estudio.
Como criterio obligatorio de inclusión el paciente debía tener al menos una
tomografía de tórax con franco patrón en mosaico. La recolección de la información
en cada caso tuvo un componente retrospectivo basado en la historia clínica y uno
prospectivo a partir del momento en que el paciente ingresó al estudio.
Una vez incluido el caso se registraron las siguientes variables:
-Edad del evento inicial.
-Edad actual.
-Tiempo de seguimiento.
-Presencia de bronquiectasias en la tomografía de tórax.
-Función pulmonar (último registro).
-Reversibilidad de la obstrucción de la vía aérea (último registro). Se
consideró reversibilidad la mejoría del volumen espiratorio forzado en el
primer segundo (VEF1) en un 12% o más de acuerdo a la normatividad
internacional.12
-Presión de la arteria pulmonar estimada por ecocardiograma (último
registro). Se definió como hipertensión pulmonar una cifra de 40 mmHg o
mayor teniendo en cuenta la altura de Bogotá.13
-Evolución general: la evolución se calificó como buena, regular o mala
teniendo en cuenta parámetros clínicos, de las imágenes diagnósticas y de
las pruebas de función pulmonar en los casos en los que la edad permitió
realizarlas (Cuadro
1).
Parámetros para la calificación de la evolución de la
bronquiolitis obliterante post infecciosa
Variable
Buena
Regular
Mala
Hospitalizaciones en el último año
Ninguna
1 (no
terapia intensiva)
2 o más
en el o 1 en terapia intensiva
Exacerbaciones en el último año que hayan requerido
consulta a urgencias o prioritaria
Ninguna
o 1
2 a
3
>
2
Tos
días/mes en el último año
Hasta 5
días
Hasta 10
días
>10
días o permanente
Dificultad
respiratoria en el último año
Nunca
Hasta 2
episodios
>2
episodios o permanente
Requerimiento de oxígeno en el último año
Nunca
Hasta 2
episodios
>2
episodios o permanente
Imágenes
diagnósticas evolución
Disminución del patrón en mosaico y/o de las
bronquiectasias
Sin
cambios significativos
Aparición o empeoramiento de las bronquiectasias
Pruebas de
función pulmonar evolución
Mejoría
del VEF1 ≥ 5%
Cambios
en el VEF1 ± hasta el 5%
Disminución del VEF1 ≥ 5%
VEF1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.
ASPECTOS ÉTICOS
Este estudio sigue los lineamientos de la Declaración de Helsinki de la Asociación
Médica Mundial y de la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia,
sobre investigación con seres humanos. De acuerdo a esta resolución, esta
investigación se considera de riesgo inferior al mínimo, ya que no implica ninguna
intervención sobre los pacientes.
RESULTADOS
Encontramos 21 casos que cumplían con los requisitos para el diagnóstico de
bronquiolitis obliterante post-infecciosa. El tiempo promedio de seguimiento fue de
5.6 años (rango de 4 meses a 14 años 8 meses) y la edad promedio del evento inicial
de 6.7 meses. De los 21 casos, 16 correspondieron al sexo masculino y 19% se
presentaron en la estación pico de bronquiolitis por virus sincitial respiratorio
(abril a junio). Una paciente presentaba como co-morbilidad síndrome de Down sin
cardiopatía ni otras condiciones asociadas. El 76% de los niños requirió ventilación
mecánica en el evento inicial, identificándose la etiología de dicho evento en el
38% de los casos con cifras similares para el virus sincitial respiratorio, el
adenovirus y la combinación de los dos.
En los Cuadros 2 y 3 se presentan los datos más
importantes de cada uno de los pacientes. La evolución general fue entre regular a
mala en el 71% de los niños. En cuanto a las imágenes diagnósticas se evidenciaron
bronquiectasias en el 33% de los casos, se hizo tomografía de tórax de seguimiento
en ocho pacientes encontrándose algún grado de mejoría en cinco y evolución estable
en tres.
Principales características de 21 pacientes con bronquiolitis obliterante
post infecciosa en Bogotá, Colombia
Características de 21 casos de bronquiolitis obliterante post-infecciosa
en Bogotá, Colombia
Caso
Bronquiectasias
Evolución tomográfica
Función pulmonar
Obstrucción reversible
Presión pulmonar
1
No
Buena
No aplica
No aplica
20 mmHG
2
Sí
Regular
Obstrucción
severa
Sí
45 mmHG
3
Sí
Regular
Obstrucción
leve
No
18 mmHG
4
Sí
Buena
No aplica
No aplica
40 mmHG
5
No
Regular
Obstrucción
severa
Sí
40 mmHG
6
Sí
No aplica
No aplica
No aplica
20 mmHG
7
Sí
Buena
Obstrucción
severa
No
48 mmHG
8
No
Buena
Normal
No
20 mmHG
9
No
No aplica
Obstrucción
leve
No aplica
38 mmHG
10
No
No aplica
Obstrucción
severa
No
45 mmHG
11
No
No aplica
No aplica
No aplica
19 mmHG
12
No
No aplica
No aplica
No aplica
26 mmHG
13
No
No aplica
No aplica
No aplica
25 mmHG
14
No
No aplica
Obstrucción
severa
No
60 mmHG
15
No
No aplica
Obstrucción
severa
Sí
25 mmHG
16
Sí
No aplica
Obstrucción severa
(Osc)
No aplica
35 mmHG
17
Sí
No aplica
No aplica
No aplica
43 mmHG
18
No
No aplica
No aplica
No aplica
25 mmHG
19
No
No aplica
No aplica
No aplica
42 mmHG
20
No
No aplica
No aplica
No aplica
58 mmHG
21
No
Buena
No aplica
No aplica
30 mmHG
Osc: oscilometría.
En las Figuras 1 y 2 se observan imágenes diagnósticas de
algunos de nuestros pacientes y en la Figura
3 la evolución favorable de la tomografía (en un caso) después
de varios años de seguimiento. En nueve casos se realizó exploración funcional
respiratoria encontrando obstrucción significativa de la vía aérea en seis,
obstrucción leve en dos y ausencia de obstrucción en uno; en 3/8 pacientes se
observó reversibilidad del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1).
Se hizo seguimiento de la función pulmonar en cuatro pacientes observándose
deterioro de la misma en tres (Figura
4). En cuanto a la presión pulmonar se encontró inicialmente
elevada en el 43% de los casos, observándose en su seguimiento, disminución en cinco
y aumento en uno.
Caso 6: Radiografía de tórax con importante atrapamiento de aire y
tomografía con patrón en mosaico y bronquiectasias, hallazgos
característicos de la bronquiolitis obliterante post-infecciosa.
Caso 9: Tomografía de tórax y gammagrafía de ventilación-perfusión con
cambios característicos de bronquiolitis obliterante post-infecciosa: patrón
en mosaico y defectos multifocales de ventilación y perfusión.
Caso 7: evolución de la tomografía después de 8 años con marcada
mejoría.
<bold>A)</bold> Seguimiento del volumen espiratorio forzado en el primer
segundo (VEF1) en tres casos de bronquiolitis obliterante. <bold>B)</bold>
Seguimiento del FEF 25-75 en tres casos de bronquiolitis
obliterante.
DISCUSIÓN
En este trabajo presentamos las características y el pronóstico a mediano plazo de 21
niños con bronquiolitis obliterante post-infecciosa en Bogotá-Colombia a 2640 m de
altura. Hasta donde tenemos información este el primer reporte de este tipo en
alturas superiores a los 2500 m sobre el nivel del mar. Por otra parte, solamente
encontramos en la literatura la descripción de un caso aislado de bronquiolitis
obliterante post-infecciosa en Colombia.14
En nuestra casuística hubo predomino del sexo masculino que representó el 76% de los
casos, dato que coincide con lo descrito en la mayoría de los estudios
publicados.1-6 La edad promedio del evento inicial fue de 6.7
meses, cifra similar a la de un estudio de 35 casos en Brasil donde fue de 7.5
meses.2 En el 76% de nuestros casos se
requirió asistencia ventilatoria en el evento inicial, mientras que en el estudio de
Brasil fue del 23%2 y en España solamente de
un caso en 22.10 Estas discrepancias nos
hacen pensar que en nuestro estudio se incluyeron predominantemente casos severos de
bronquiolitis obliterante post-infecciosa.
Con relación a la etiología solamente pudimos documentar el dato en el 38% de los
casos encontrando en proporciones iguales virus sincitial respiratorio y adenovirus,
esta baja cifra de aislamiento se debe a que no existe en nuestro medio un protocolo
unificado para la búsqueda de la etiología de la bronquiolitis aguda. A pesar de
esta limitación el dato coincide con lo reportado en la literatura, especialmente
con relación a la relevancia del adenovirus en la causalidad de la bronquiolitis
obliterante post-infecciosa.15,16
En cuanto al pronóstico de la enfermedad y con un seguimiento promedio de 5.6 años,
observamos una evolución global desfavorable en el 71% de los casos. Nuestros
pacientes tuvieron consultas y hospitalizaciones frecuentes (a veces con necesidad
de ventilación mecánica) y requirieron numerosos estudios paraclínicos entre ellos
tomografía de tórax, gammagrafías pulmonares, estudios inmunológicos, electrolitos
en sudor, ecocardiogramas y polisomnografías. Recibieron además múltiples
medicamentos como broncodilatadores, corticoides inhalados y sistémicos,
antibióticos y oxígeno por períodos prolongados. En general la literatura coincide
en el hecho de que la bronquiolitis obliterante post-infecciosa no tiene un buen
pronóstico, de esta manera en Brasil el 68% de 31 pacientes persistían sintomáticos
después de 3.5 años4 y en Argentina se observó
dependencia de oxígeno prolongada en la mayoría de 48 casos.6 Nuestros resultados coinciden con lo publicado que indica que
la bronquiolitis obliterante post-infecciosa es una enfermedad compleja, que implica
altos costos y que tiene importantes implicaciones emocionales.1-8,10,11
En el presente estudio encontramos obstrucción significativa de la vía aérea en 7/9
casos con un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) que osciló
entre el 35% al 62% del predicho. Datos similares, indicando un compromiso
significativo de la función pulmonar, se encontraron en la mayoría de 77 casos en
Brasil,5 de 46 en Argentina17 y de 11 en Italia.11 Hicimos seguimiento de la función pulmonar en cuatro
pacientes observando disminución tanto del VEF1 como del FEF25-75 en tres de ellos.
Este deterioro con el paso del tiempo también ha sido reportado en varios
estudios.5,6,11 En 3/8 de nuestros casos había algún grado de reversibilidad en la
obstrucción de la vía aérea, dato similar al del estudio de Porto Alegre en Brasil
donde se observó en 3/7 de pacientes;4 en
otros reportes de la literatura esta cifra oscila entre el 0% y 38%.3 Uno de nuestros pacientes tuvo pruebas de
función pulmonar normales, se trata de un niño de seis años quien tuvo bronquiolitis
por adenovirus a los dos meses de edad requiriendo cuidado intensivo por doce días;
en sus primeros tres años tuvo doce hospitalizaciones y requirió oxígeno permanente
durante un año. Tiene dos tomografías de tórax con patrón en mosaico, una al año y
otra a los tres años con importante mejoría respecto a la primera. Con estos datos
pensamos que se trata de un caso de bronquiolitis obliterante post-infecciosa que
mejoró hasta tener fisiología normal. Un caso similar fue reportado en la serie de
Porto Alegre (Brasil).4
Con relación a las imágenes diagnósticas, todos los pacientes tenían patrón de
mosaico en la tomografía de tórax, pues era un criterio de inclusión. Encontramos
bronquiectasias en el 33% de los casos, hallazgo frecuente en la bronquiolitis
obliterante post-infecciosa reportándose en el 60% de los casos en Fortaleza
(Brasil),2 en el 36% en el País Vasco
(España) 10 y en el 32% en Porto Alegre
(Brasil).4 La identificación de las
bronquiectasias es importante pues implica la implementación de medidas terapéuticas
como la administración de antibióticos y la realización de terapia respiratoria.
En los casos en que se hizo tomografía de control, con un rango de tiempo entre los
dos estudios de 31 a 80 meses, observamos mejoría en las imágenes en 6/8 pacientes.
No encontramos en la literatura datos sobre seguimiento de imágenes en bronquiolitis
obliterante post-infecciosa que nos permitan hacer una comparación al respecto.
En el 48% de nuestros pacientes las cifras iníciales de presión pulmonar estaban
elevadas para la altura de Bogotá, con valores que oscilaron entre los 40 mm y los
58 mmHg. En uno de los estudios realizados en Brasil se encontró hipertensión
pulmonar en 15/33 casos con presiones pulmonares superiores a 25 mmHg a nivel del
mar.2 La hipertensión pulmonar podría ser
una complicación adicional de la bronquiolitis obliterante post-infecciosa por
encima de los 2500 m dado el incremento que tiene la reactividad vascular pulmonar a
partir de esta altura.18 Hicimos seguimiento
de la presión pulmonar en seis pacientes observando normalización en cinco de ellos.
Hasta donde tenemos información no se ha reportado la relevancia de la hipertensión
pulmonar en casos de bronquiolitis obliterante post-infecciosa en la altura.
La mortalidad informada para la bronquiolitis obliterante post-infecciosa oscila
entre 3.2 y 16.7%,3 a la fecha nosotros no
hemos tenido ningún caso de muerte.
CONCLUSIONES
Presentamos el primer estudio de las características y seguimiento de la
bronquiolitis obliterante post-infecciosa en alturas superiores a los 2500 m sobre
el nivel del mar. Los principales factores asociados al desarrollo de bronquiolitis
obliterante post-infecciosa y su pronóstico a mediano plazo fueron similares a lo
descrito a baja altura y a nivel del mar.
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