la bronquiolitis obliterante post-infecciosa es una enfermedad pulmonar crónica de la niñez, secuela de una bronquiolitis aguda, ocurrida en los primeros meses de vida. La bronquiolitis obliterante post-infecciosa se ha reportado en baja altura o a nivel del mar pero no encontramos descripciones en alturas por encima de los 2500 m.
evaluar las características y el pronóstico de los niños con diagnóstico de bronquiolitis obliterante post-infecciosa en Bogotá-Colombia a 2640 m de altura.
los pacientes fueron derivados de la Clínica de Neumología Pediátrica de Compensar EPS, que recibe niños con patología respiratoria compleja referidos por su pediatra. El estudio fue llevado a cabo entre enero de 2015 y junio de 2016 y se incluyeron todos los casos que cumplieran los requisitos para el diagnóstico de bronquiolitis obliterante post-infecciosa, de acuerdo a las recomendaciones de la literatura médica. La investigación tuvo un componente retrospectivo y otro prospectivo.
encontramos 21 casos de bronquiolitis obliterante post-infecciosa en el período referido. El tiempo promedio de seguimiento fue de 5.6 años y la edad promedio del evento inicial de 6.7 meses. El 76% de los casos correspondieron al sexo masculino y el 76% requirieron ventilación mecánica en el cuadro inicial. La evolución fue de regular a mala en el 71% de los casos, el 33% de los pacientes presentaron bronquiectasias y el 43% tenía hipertensión pulmonar en su primera evaluación.
presentamos el primer estudio de las características y seguimiento de la bronquiolitis obliterante post-infecciosa en alturas superiores a los 2500 m sobre el nivel del mar. Los principales factores asociados al desarrollo de la enfermedad y su pronóstico a mediano plazo fueron similares a lo descrito a baja altura y a nivel del mar.
Post-infectious bronchiolitis obliterans (PIBO) is a childhood chronic pulmonary disease, sequelae of an acute bronchiolitis during the first months of life. PIBO has been reported at low altitudes and at sea level but there are not follow up reports from altitudes higher than 2,500 m. The aim of this research was the description of the main features and prognosis of children with PIBO in Bogotá-Colombia at 2,640 m above sea level.
PIBO cases were derived from a paediatric pulmonology reference clinic. Diagnosis was made according to the medical literature recommendations. The study was carried out from January 2015 to June 2016 and had both a retrospective component and a prospective one.
We found 21 PIBO cases. The mean follow up time was 5.6 years and the mean age for the initial event was 6.7 months; 76% of the patients were male and 76% required mechanical ventilation in the initial episode. The evolution was from medium to poor in 71% of the cases; 33% patients had bronchiectasis and 43% had pulmonary hypertension in their first evaluation.
This is the first PIBO follow up study published from altitudes above 2,500 m. The main factors associated with PIBO developing and the disease prognosis are in accordance with descriptions at low altitude and sea level.
La bronquiolitis obliterante post-infecciosa es una enfermedad pulmonar crónica
caracterizada por compromiso de la pequeña vía aérea con obstrucción u obliteración
de la misma.
Las recomendaciones de la literatura indican que debe pensarse en bronquiolitis
obliterante post-infecciosa cuando después de una bronquiolitis aguda persisten
síntomas respiratorios que no responden adecuadamente al tratamiento y en quienes la
tomografía de tórax muestra un patrón en mosaico. Para hacer el diagnóstico de
bronquiolitis obliterante post-infecciosa deben excluirse otras enfermedades como la
fibrosis quística, inmunodeficiencias y aspiración crónica.
La frecuencia de esta patología tiene importantes variaciones regionales en el mundo;
se ha reportado principalmente en Argentina, Chile y Brasil,
Describir las características y el pronóstico a mediano plazo de la bronquiolitis obliterante post-infecciosa en Bogotá-Colombia a 2640 m de altura y analizar si su comportamiento está acorde con lo previamente descrito a baja altura.
Los pacientes fueron referidos por sus pediatras a la Clínica de Neumología Pediátrica de Compensar-EPS. Compensar tiene a su cargo el cuidado de la salud de alrededor de 400,000 menores de 15 años en la ciudad de Bogotá. Cuando un caso respiratorio es de alta complejidad es referido a nuestra clínica, que realiza 600 consultas de la especialidad al mes.
El estudio fue llevado a cabo entre enero de 2015 y junio de 2016 y se incluyeron
todos los pacientes que cumplieran los requisitos para el diagnóstico de
bronquiolitis obliterante post-infecciosa de acuerdo a las recomendaciones de la
literatura médica.
Todos los pacientes tuvieron al menos un estudio negativo de electrolitos en sudor y en forma individualizada se realizaron radiografías de vías digestivas altas, estudio de deglución e inmunoglobulinas séricas. Si había prueba o sospecha de alguna patología alterna el niño se excluía del estudio.
Como criterio obligatorio de inclusión el paciente debía tener al menos una tomografía de tórax con franco patrón en mosaico. La recolección de la información en cada caso tuvo un componente retrospectivo basado en la historia clínica y uno prospectivo a partir del momento en que el paciente ingresó al estudio.
Una vez incluido el caso se registraron las siguientes variables:
-Edad del evento inicial.
-Edad actual.
-Tiempo de seguimiento.
-Presencia de bronquiectasias en la tomografía de tórax.
-Función pulmonar (último registro).
-Reversibilidad de la obstrucción de la vía aérea (último registro). Se
consideró reversibilidad la mejoría del volumen espiratorio forzado en el
primer segundo (VEF1) en un 12% o más de acuerdo a la normatividad
internacional.
-Presión de la arteria pulmonar estimada por ecocardiograma (último
registro). Se definió como hipertensión pulmonar una cifra de 40 mmHg o
mayor teniendo en cuenta la altura de Bogotá.
-Evolución general: la evolución se calificó como buena, regular o mala
teniendo en cuenta parámetros clínicos, de las imágenes diagnósticas y de
las pruebas de función pulmonar en los casos en los que la edad permitió
realizarlas (
VEF1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.
Hospitalizaciones en el último año
Ninguna
1 (no
terapia intensiva)
2 o más
en el o 1 en terapia intensiva
Exacerbaciones en el último año que hayan requerido
consulta a urgencias o prioritaria
Ninguna
o 1
2 a
3
>
2
Tos
días/mes en el último año
Hasta 5
días
Hasta 10
días
>10
días o permanente
Dificultad
respiratoria en el último año
Nunca
Hasta 2
episodios
>2
episodios o permanente
Requerimiento de oxígeno en el último año
Nunca
Hasta 2
episodios
>2
episodios o permanente
Imágenes
diagnósticas evolución
Disminución del patrón en mosaico y/o de las
bronquiectasias
Sin
cambios significativos
Aparición o empeoramiento de las bronquiectasias
Pruebas de
función pulmonar evolución
Mejoría
del VEF1 ≥ 5%
Cambios
en el VEF1 ± hasta el 5%
Disminución del VEF1 ≥ 5%
Este estudio sigue los lineamientos de la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial y de la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud de Colombia, sobre investigación con seres humanos. De acuerdo a esta resolución, esta investigación se considera de riesgo inferior al mínimo, ya que no implica ninguna intervención sobre los pacientes.
Encontramos 21 casos que cumplían con los requisitos para el diagnóstico de bronquiolitis obliterante post-infecciosa. El tiempo promedio de seguimiento fue de 5.6 años (rango de 4 meses a 14 años 8 meses) y la edad promedio del evento inicial de 6.7 meses. De los 21 casos, 16 correspondieron al sexo masculino y 19% se presentaron en la estación pico de bronquiolitis por virus sincitial respiratorio (abril a junio). Una paciente presentaba como co-morbilidad síndrome de Down sin cardiopatía ni otras condiciones asociadas. El 76% de los niños requirió ventilación mecánica en el evento inicial, identificándose la etiología de dicho evento en el 38% de los casos con cifras similares para el virus sincitial respiratorio, el adenovirus y la combinación de los dos.
En los
1 | Masc. | 2 M | Mayo | Sí | Desconocida | 3 A; 3 M | Buena |
2 | Masc. | 2 M | Julio | Sí | Desconocida | 8 A; 5 M | Regular a mala |
3 | Masc. | 24 M | Enero | Sí | Desconocida | 6 A; 11 M | Buena |
4 | Masc. | 5 M | Mayo | Sí | VSR | 5 A; 7 M | Buena |
5 | Fem. | 14 M | Marzo | Sí | VSR + AV | 6 A; 9 M | Regular |
6 | Masc. | 15 M | Junio | Sí | VSR | 21 M | Regular a mala |
7 | Masc. | 6 M | Marzo | Sí | Desconocida | 14 A; 8 M | Regular |
8 | Masc. | 2 M | Enero | Sí | Adenovirus | 6 A | Buena |
9 | Masc. | 8 M | Julio | Sí | Desconocida | 4 A; 4 M | Regular |
10 | Fem. | 4 M | Julio | Sí | Desconocida | 11 A; 4 M | Regular a mala |
11 | Masc. | 2 M | Febrero | No | VSR | 8 M | Regular |
12 | Fem. | 8 M | Noviembre | No | Desconocida | 4 M | Regular |
13 | Masc. | 8 M | Junio | Sí | Desconocida | 6 A; 11 M | Regular |
14 | Masc. | 1 M | Diciembre | Sí | Desconocido | 14 A; 6 M | Regular |
15 | Masc. | 9 M | Julio | Sí | Desconocida | 8 A; 10 M | Regular |
16 | Masc. | 1 M | Marzo | Sí | Desconocida | 4 A; 8 M | Buena |
17 | Masc. | 16 M | Septiembre | Sí | VSR + AV | 11 M | Mala |
18 | Fem. | 1 M | Diciembre | No | Desconocida | 8 M | Regular |
19 | Masc. | 18 M | Septiembre | Sí | AV | 3 A; 6 M | Regular |
20 | Masc. | 5 M | Abril | No | AV | 2 A; 4 M | Regular |
21 | Fem. | 3 M | Diciembre | No | Desconocida | 6 A; 10 M | Buena |
A: años; AV: adenovirus; M: meses; VSR: virus sincitial respiratorio.
1 | No | Buena | No aplica | No aplica | 20 mmHG |
2 | Sí | Regular | Obstrucción severa | Sí | 45 mmHG |
3 | Sí | Regular | Obstrucción leve | No | 18 mmHG |
4 | Sí | Buena | No aplica | No aplica | 40 mmHG |
5 | No | Regular | Obstrucción severa | Sí | 40 mmHG |
6 | Sí | No aplica | No aplica | No aplica | 20 mmHG |
7 | Sí | Buena | Obstrucción severa | No | 48 mmHG |
8 | No | Buena | Normal | No | 20 mmHG |
9 | No | No aplica | Obstrucción leve | No aplica | 38 mmHG |
10 | No | No aplica | Obstrucción severa | No | 45 mmHG |
11 | No | No aplica | No aplica | No aplica | 19 mmHG |
12 | No | No aplica | No aplica | No aplica | 26 mmHG |
13 | No | No aplica | No aplica | No aplica | 25 mmHG |
14 | No | No aplica | Obstrucción severa | No | 60 mmHG |
15 | No | No aplica | Obstrucción severa | Sí | 25 mmHG |
16 | Sí | No aplica | Obstrucción severa (Osc) | No aplica | 35 mmHG |
17 | Sí | No aplica | No aplica | No aplica | 43 mmHG |
18 | No | No aplica | No aplica | No aplica | 25 mmHG |
19 | No | No aplica | No aplica | No aplica | 42 mmHG |
20 | No | No aplica | No aplica | No aplica | 58 mmHG |
21 | No | Buena | No aplica | No aplica | 30 mmHG |
Osc: oscilometría.
En las
En este trabajo presentamos las características y el pronóstico a mediano plazo de 21
niños con bronquiolitis obliterante post-infecciosa en Bogotá-Colombia a 2640 m de
altura. Hasta donde tenemos información este el primer reporte de este tipo en
alturas superiores a los 2500 m sobre el nivel del mar. Por otra parte, solamente
encontramos en la literatura la descripción de un caso aislado de bronquiolitis
obliterante post-infecciosa en Colombia.
En nuestra casuística hubo predomino del sexo masculino que representó el 76% de los
casos, dato que coincide con lo descrito en la mayoría de los estudios
publicados.
Con relación a la etiología solamente pudimos documentar el dato en el 38% de los
casos encontrando en proporciones iguales virus sincitial respiratorio y adenovirus,
esta baja cifra de aislamiento se debe a que no existe en nuestro medio un protocolo
unificado para la búsqueda de la etiología de la bronquiolitis aguda. A pesar de
esta limitación el dato coincide con lo reportado en la literatura, especialmente
con relación a la relevancia del adenovirus en la causalidad de la bronquiolitis
obliterante post-infecciosa.
En cuanto al pronóstico de la enfermedad y con un seguimiento promedio de 5.6 años,
observamos una evolución global desfavorable en el 71% de los casos. Nuestros
pacientes tuvieron consultas y hospitalizaciones frecuentes (a veces con necesidad
de ventilación mecánica) y requirieron numerosos estudios paraclínicos entre ellos
tomografía de tórax, gammagrafías pulmonares, estudios inmunológicos, electrolitos
en sudor, ecocardiogramas y polisomnografías. Recibieron además múltiples
medicamentos como broncodilatadores, corticoides inhalados y sistémicos,
antibióticos y oxígeno por períodos prolongados. En general la literatura coincide
en el hecho de que la bronquiolitis obliterante post-infecciosa no tiene un buen
pronóstico, de esta manera en Brasil el 68% de 31 pacientes persistían sintomáticos
después de 3.5 años
En el presente estudio encontramos obstrucción significativa de la vía aérea en 7/9
casos con un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) que osciló
entre el 35% al 62% del predicho. Datos similares, indicando un compromiso
significativo de la función pulmonar, se encontraron en la mayoría de 77 casos en
Brasil,
Con relación a las imágenes diagnósticas, todos los pacientes tenían patrón de
mosaico en la tomografía de tórax, pues era un criterio de inclusión. Encontramos
bronquiectasias en el 33% de los casos, hallazgo frecuente en la bronquiolitis
obliterante post-infecciosa reportándose en el 60% de los casos en Fortaleza
(Brasil),
En los casos en que se hizo tomografía de control, con un rango de tiempo entre los dos estudios de 31 a 80 meses, observamos mejoría en las imágenes en 6/8 pacientes. No encontramos en la literatura datos sobre seguimiento de imágenes en bronquiolitis obliterante post-infecciosa que nos permitan hacer una comparación al respecto.
En el 48% de nuestros pacientes las cifras iníciales de presión pulmonar estaban
elevadas para la altura de Bogotá, con valores que oscilaron entre los 40 mm y los
58 mmHg. En uno de los estudios realizados en Brasil se encontró hipertensión
pulmonar en 15/33 casos con presiones pulmonares superiores a 25 mmHg a nivel del
mar.
La mortalidad informada para la bronquiolitis obliterante post-infecciosa oscila
entre 3.2 y 16.7%,
Presentamos el primer estudio de las características y seguimiento de la bronquiolitis obliterante post-infecciosa en alturas superiores a los 2500 m sobre el nivel del mar. Los principales factores asociados al desarrollo de bronquiolitis obliterante post-infecciosa y su pronóstico a mediano plazo fueron similares a lo descrito a baja altura y a nivel del mar.