INTRODUCCIÓN
Los recién nacidos de riesgo son una población de niños que presentan determinadas
características perinatales (factores de riesgo) entre los cuales figuran prematurez, bajo
peso al nacer, infecciones, asfixia, cardiopatías congénitas, entre otras, que los exponen a
adquirir una enfermedad o a morir.1 Una forma de
clasificarlos es de acuerdo con el órgano o sistema afectado por el efecto adverso; por
ejemplo, los pacientes que recibieron medicación ototóxica pueden presentar mayor riesgo
sensorial, mientras que los niños nacidos en posición podálica serán más susceptibles de
luxación de cadera. De este modo, los recién nacidos son colectivamente referidos como de
riesgo sensorial, cardiovascular o neonatos de riesgo neurológico, entre otros. Otra forma
de clasificar a los neonatos se relaciona con la magnitud del riesgo: alto, moderado y bajo.
Los neonatos de alto riesgo neonatal se caracterizan por presentar altas morbilidad y
mortalidad y requerimientos de cuidados específicos: tienen mayor probabilidad de presentar
trastornos, fundamentalmente sensoriales y del neurodesarrollo durante la infancia.2 En el extremo opuesto, los niños de bajo riesgo neonatal
son recién nacidos que por sus características son aparentemente sanos: recién nacidos de
término, sin antecedentes de gravedad en su historia familiar, gestacional y perinatal y con
examen físico y adaptación al medio extrauterino adecuados.3,4 Mediando entre ambos extremos
se encuentra un grupo denominado neonatos de moderado o mediano riesgo; se
estima que 12% de los embarazos darán lugar a recién nacidos de riesgo moderado.5 Entre sus principales características la población de
neonatos de mediano riesgo tiene bajas tasas de mortalidad pero altas tasas de morbilidad;
son niños que presentan enfermedades variadas que en general no ponen en riesgo su vida y se
resuelven rápidamente, aunque al nacer requieren atención en una Unidad de Cuidados
Intensivos Neonatales. Es una población heterogénea, integrada fundamentalmente por dos
tipos de paciente: los prematuros tardíos (late preterms) y los niños
nacidos de término con patologías de escasa gravedad como problemas respiratorios,
hiperbilirrubinemia, infecciones perinatales, etcétera. Las características comunes a todos
ellos son requerimiento de cuidados especiales al nacer, mayor morbilidad que la población
"normal", mayores secuelas a largo plazo y mayor prevalencia de problemas en el
neurodesarrollo.
El incremento de alteraciones del desarrollo en los niños ingresados en las Unidades de
Cuidados Intensivos Neonatales, así como de las secuelas a corto o largo plazo, resulta
paradójicamente de una marcada disminución de la mortalidad debida a los importantes
adelantos tecnológicos de estas unidades.6 Debido a
que los neonatos de mediano riesgo pueden presentar trastornos inaparentes al alta, tienden
a ser subestimados en cuanto a sus posibles secuelas a mediano y largo plazos. Sin embargo,
hay evidencia de que estos niños tienen problemas del neurodesarrollo mayores a los de la
población general.¹ Realizamos una búsqueda bibliográfica en las bases de datos de SciELO,
LILACS, Medline, y RedALyC centrada en factores de riesgo neurológico con el objetivo de
describir las características de este grupo de neonatos de mediano riesgo.
NIÑOS DE MEDIANO RIESGO NEONATAL
Los niños de mediano riesgo neonatal pueden presentar alteraciones del neurodesarrollo por
diferentes mecanismos. Muchos de estos son prevenibles a través de un embarazo controlado,
mientras otros (no prevenibles) pueden ser tratables en forma oportuna a fin de minimizar
los posibles daños. A continuación se describen los principales factores de riesgo en los
niños de mediano riesgo nenonatal.
Factores pre y perinatales
Hipotiroidismo congénito y diabetes gestacional: el hipotiroidismo
congénito es una insuficiencia tiroidea debido a la ausencia total o parcial de la
glándula tiroidea o a la falta de acción de hormonas tiroideas durante la vida fetal.7 Cuando se manifiesta desde la etapa fetal temprana
afecta principalmente el desarrollo del sistema nervioso central y esquelético. Es la
enfermedad endocrinológica congénita más frecuente, con una prevalencia aproximada de 1
por cada 4,000 recién nacidos vivos, y la causa más común de retardo mental prevenible por
medio de un diagnóstico y tratamiento tempranos.8 A
veces los niños pueden tener signos y síntomas como parto prolongado y laborioso (como el
feto es hipotónico no recorre fácilmente el canal del parto), recién nacido hipotérmico o
con hipotermia transitoria, mixedema, fontanela posterior amplia (> 5 cm), distensión
abdominal, constipación, ictericia prolongada (> 3 días), piel seca, hernia umbilical,
llanto ronco, escaso incremento ponderal y retardo del crecimiento lineal.
En el caso de la diabetes gestacional es conocido que los hijos de madres diabéticas
suelen ser macrosómicos. Un 30% de los recién nacidos pueden presentar peso mayor a 4,000
g o mayor al percentil 90 para su edad. A consecuencia de su mayor tamaño los traumatismos
obstétricos son más frecuentes; también pueden presentar hipoglucemia, hipocalcemia e
hipomagnesemia que requieren tratamiento inmediato ya que pueden causar letargia, tetania,
coma, convulsiones, apneas o shock, pudiendo alterar el neurodesarrollo
en la infancia.9
Infecciones prenatales: los trastornos del desarrollo han sido
vinculados con diversas infecciones prenatales. El Tripanosoma cruzi,
vector de la enfermedad de Chagas, puede ser trasmitido al feto ocasionando Chagas
congénito, cuya prevalencia en países endémicos fluctúa entre 60 y 90%.10 Si bien se ha referido que entre 30 y 50% de los
casos neonatales presentan alteraciones del sistema nervioso central,11 otros estudios no han hallado manifestaciones clínicas de
meningoencefalitis,12 aunque se ha informado que
hasta un 30% de los pacientes puede presentar calcificaciones intracraneales a largo
plazo, posiblemente producidas por invasión parasitaria sintomática al inicio de la
enfermedad.13
Otra enfermedad perinatal que presentan los neonatos de mediano riesgo, de relevancia por
las secuelas que produce a nivel del sistema nervioso, es la toxoplasmosis humana,
producida por el Toxoplasma gondii. Los efectos de importancia clínica
ocurren en los recién nacidos con la infección adquirida intraútero o en pacientes
inmunodeprimidos. Aunque la mayoría de los niños son asintomáticos al nacer algunos
estudios han mostrado que sin terapia adecuada más de 70% puede desarrollar microcefalia,
hidrocefalia, calcificaciones cerebrales y coriorretinitis, llevando a visión borrosa y
pérdida o dificultad de la visión central, entre otros signos y síntomas. Actualmente se
conoce que 50% de los niños sufrirán daños neurológicos a largo plazo.14
La sífilis en su forma congénita afecta aproximadamente a 10% de los recién nacidos vivos
en diferentes países.15 Esta patología puede
producir prematurez, retardo del crecimiento intrauterino, síndrome nefrótico, neumonitis,
hepatoesplenomegalia, conjuntivitis, adenomegalias y anemia hemolítica, entre otras. En
50% de los recién nacidos con esta condición los síntomas no son inmediatos sino que la
infección se expresa semanas o meses más tarde. Así, algunos signos neurológicos de
sífilis tardía tales como retraso mental, hidrocefalia y sordera neurogénica15 pueden aparecer a partir de los 2 años de vida.
Los niños infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana con síntomas de la
enfermedad, presentan cuadros infecciosos repetitivos, hepatoesplenomegalia y alteraciones
en las habilidades motoras, de integración viso-motora y percepción viso-espacial y, en
menor grado, del lenguaje. La infección por por el virus de la inmunodeficiencia humana se
asocia con un mayor riesgo de daño al sistema nervioso central, considerándose que entre
15 y 25% de los niños podían presentar un daño grave y, a menudo, manifestaciones
progresivas de lesión.16 Se ha informado que
aquellos niños con deficiencias cognoscitivas tempranas y con retraso o deterioro motor
tienen pérdida de múltiples funciones del desarrollo.17 No obstante, la frecuencia con la cual se presentan las manifestaciones
neurológicas en estos grupos de pacientes es variable. Un estudio colaborativo europeo
reportó una frecuencia de signos neurológicos severos en 13% de los niños infectados. Esta
cifra se elevó a 31% en niños con diagnóstico de SIDA.18 Sin el tratamiento antirretroviral, la encefalopatía por el virus de la
inmunodeficiencia humana se presenta en general antes del año de vida.
Retardo del crecimiento intrauterino: las condiciones adversas durante
la vida fetal han sido relacionadas con cambios estructurales y funcionales en el
neurodesarrollo desde el período neonatal hasta la adolescencia. Los niños con retardo del
crecimiento intrauterino suelen presentar asfixia perinatal, aspiración de meconio,
hipocalcemia, hipotermia, policitemia, malformaciones congénitas e infecciones.19 Además de la morbilidad neonatal, el retardo puede
producir alteraciones del desarrollo neuropsíquico; tanto el simétrico como el asimétrico
puede alterar el neurodesarrollo. En general, existe peor pronóstico en los casos de
retardo del crecimiento intrauterino simétrico, ligado a injurias durante la gestación
temprana. Sin embargo, muchos eventos asociados con el neurodesarrollo ocurren en la
gestación tardía. Entre estos se incluyen: proliferación glial, migración neuronal,
diferenciación y organización cortical y conectividad entre distintas estructuras
cerebrales.20 Así, los neonatos con retardo del
crecimiento intrauterino pueden presentar tanto secuelas sutiles o bien anormalidades más
importantes del neurodesarrollo. Los problemas más observados en estos niños incluyen
tanto disfunciones de la motricidad fina y gruesa, del comportamiento individual (déficit
de atención, hiperactividad) y social, y a nivel cognitivo. Al respecto se ha informado
que niños de edad escolar, nacidos pequeños para la edad gestacional con retardo del
crecimiento intrauterino moderado, tuvieron mayor riesgo de dificultad cognitiva (OR:
1.87, 95% CI: 1.24-2.82) y del comportamiento (OR: 1.66, 95% CI: 1.04-2.62) que los
adecuados para la edad gestacional. La relación entre la función cognitiva y el retardo
del crecimiento intrauterino también ha sido estudiada en adultos nacidos con dicho
retardo, que alcanzaron puntuaciones IQ significativamente menores que sus pares sin
retardo del crecimiento intrauterino (diferencia media -6.3).21
Asfixia perinatal: la asfixia perinatal es una de las principales causas
de morbilidad y mortalidad perinatales. La lesión cerebral por asfixia perinatal se debe a
la hipoxia e isquemia cerebral que finalmente llevan a disfunción cerebral y muerte
neuronal. Su incidencia varía con la edad gestacional, siendo en el recién nacido a
término de 0.5%, mientras que en el recién nacido de menos de 30 semanas la cifra se eleva
a 50%.22 Las manifestaciones a largo plazo se
presentan como secuelas motoras (con diversas formas de parálisis cerebral), cognitivas,
epilepsia y déficits neurosensoriales. También la intensidad y duración de la
sintomatología clínica tienen valor pronóstico, principalmente si se presentaron
convulsiones o coma. Se ha descripto la asociación entre puntaje de Apgar y trastornos del
neurodesarrollo,23 y también entre un bajo
puntaje Apgar y déficit atencional e hiperactividad en niños de edad escolar.24 Aunque la puntuación de Apgar menor a 7 es un índice
fiable de la condición del recién nacido inmediatamente después del nacimiento, la
asociación entre baja puntuación Apgar y discapacidad neurológica no predice qué
alteraciones neurológicas pueden ocurrir a largo plazo.25
Parto
Parto por cesárea: se ha sostenido que el estrés del trabajo de parto es
uno de los factores que provocan hemorragia intraventricular y leucomalacia
periventricular, fuertemente correlacionadas con el neurodesarrollo.26 El cráneo fácilmente deformable, sobre todo en el bebé prematuro,
puede elevar la presión venosa durante el parto vaginal, llevando a la idea que el parto
por cesárea podría reducir estas complicaciones. No obstante, la evidencia parece indicar
que la evitación del parto vaginal no confiere ninguna ventaja para el feto prematuro con
presentación cefálica, ni jugar un rol significativo en el deterioro del neurodesarrollo
en neonatos de bajo y muy bajo peso al nacer.27 De
hecho, el parto por cesárea es causa de mayor morbilidad que el parto vaginal, aún en los
embarazos de bajo riesgo.28 Sin embargo, los
efectos de la cesárea sobre el desarrollo psicomotor humano han sido muy poco explorados.
En modelos animales se han observado deterioros en la memoria espacial y la conducta, así
como alteraciones de la morfología dendrítica y de distintas estructuras del sistema
nervioso central,29,30 indicando que procesos similares puedan ocurrir en
el cerebro del feto humano. Al respecto, se han informado asociaciones entre parto por
cesárea y desarrollo del lenguaje y de la motricidad fina, en niños que al alta eran
aparentemente sanos.1,31 En niños de mayor edad se halló que la cesárea puede
producir dificultades del aprendizaje, dislexia, dispraxia y déficit de atención.32
Factores postnatales
Prematurez tardía: aproximadamente 12% de los nacimientos corresponden a
niños prematuros.33 De éstos, 70 a 75% son
prematuros tardíos,34 definidos como aquellos niños
nacidos entre las 34 y 37 semanas de gestación. Estos prematuros muestran un mayor riesgo
de presentar retardo del desarrollo físico y de trastornos sutiles del desarrollo,
retrasos del desarrollo, parálisis cerebral, retardo mental y convulsiones en la niñez
temprana respecto a los niños nacidos a término.35
La probabilidad de que un prematuro tardío desarrolle al menos una complicación médica es
cuatro veces mayor que la de un niño a término.36
Esto incluye complicaciones a largo plazo del desarrollo psicomotor y cognitivo tales como
retrasos del desarrollo, fracaso escolar, trastornos del comportamiento y discapacidades
sociales.37 En efecto, se ha informado que el
riesgo de requerir educación especial aumenta con la menor edad gestacional, incluso en
los nacidos con 33 a 36 semanas (OR 1.53, 95% CI: 1.43-1.63).32
Dificultad respiratoria: la dificultad respiratoria del neonato es la
causa más frecuente de morbilidad y mortalidad neonatales.38 Su forma más leve, denominada dificultad transitoria del recién nacido, tiene
una prevalencia de 37% y se manifiesta por aumento de la frecuencia respiratoria y
retracciones torácicas leves desde el nacimiento. Si bien puede producir cuadros clínicos
severos tales como convulsiones, encefalopatía hipóxico isquémica, hemorragias
intraventriculares y atrofia cerebral;39 también
puede asociarse con trastornos sutiles como retrasos del lenguaje.1 Junto a la depresión al nacer (bajo puntaje de Apgar) la dificultad
respiratoria ha sido considerada como factor de riesgo del neurodesarrollo en la primera
infancia.40
Hiperbilirrubinemia: este trastorno es una de las diez primeras causas
de morbilidad neonatal en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales. En la población
general la hiperbilirrubinemia neonatal alcanza aproximadamente 20%.41 Esta cifra aumenta en los neonatos de pretérmino, en los cuales
alrededor de 80% puede desarrollar algún grado de ictericia.42 Los efectos en el sistema nervioso son principalmente la hipoacusia
neurosensorial y, en casos severos, puede producir encefalopatía neonatal bilirrubínica
(Kernicterus). En los neonatos de mediano riesgo se han reportado secuelas a largo plazo
que incluyen retrasos del desarrollo, dificultades escolares y, en casos más severos,
retraso mental.43 Aunque la bilirrubina sérica debe
ser elevada para producir daño neurológico los estudios no son concluyentes.1,44
También se ha observado que sus efectos pueden ser reversibles;45 así, la hiperbilirrubinemia sería un factor necesario pero no
suficiente para explicar el daño neurológico que se produce en algunos recién nacidos.
Sepsis del recién nacido: en países desarrollados la incidencia de
sepsis neonatal alcanza entre 0.6 y 1.2% de los nacidos vivos, pero en países en
desarrollo esta cifra puede incrementarse entre 20 y 40%.46 Las sepsis graves ocurridas antes de los 6 meses de edad se asocian con
trastornos sensoriales o motores en la infancia. Además de los daños propios de la sepsis
muchos de los antibióticos utilizados para su tratamiento son ototóxicos, como algunos
aminoglucósidos de uso frecuente en neonatología, pudiendo producir hipoacusias de diverso
grado.47
CUIDADOS, SEGUIMIENTO Y ALTA
Muchos de los factores mencionados conducen a la internación del neonato en Unidades de
Cuidado Intensivo Neonatal. Una vez que esto ocurre es necesario crear un ambiente con
mínimo estrés para favorecer su desarrollo de una manera similar a la vida intrauterina.
Estos cuidados han sido llamados "Cuidados Centrados en el Desarrollo" y su objetivo es
favorecer el neurodesarrollo del niño. La pionera en este tipo de acciones fue Heidelise Als
en la década de 1980, cuando creó el Programa de Evaluación y Atención Individualizada y
Orientada al Desarrollo Neonatal (Neonatal Individualized Developmental Care and
Assessment Program).48 Este programa
capacita a los profesionales sanitarios para que controlen los estímulos externos capaces de
causar daño al neonato: la luz, ruido, un mal manejo del dolor, el control de la
temperatura, adecuada concentración de oxígeno, el posicionamiento y el método canguro. Un
pilar fundamental de este programa es la implicación de los padres para el cuidado de sus
hijos.
Una vez egresados de neonatología, los neonatos de mediano riesgo "aparentemente sanos"
requerirán cuidados especiales y valoraciones del neurodesarrollo en forma periódica y
estandarizada debido a su riesgo neurológico. Es por esto que en el desarrollo de su
práctica médica el neonatólogo muchas veces debe tomar decisiones difíciles en relación con
las conductas a seguir luego del alta: puede derivar al niño para un seguimiento neurológico
exhaustivo, realizado en hospitales de mayor complejidad, en donde se somete al niño a una
gran variedad de estudios diagnósticos o permitir su seguimiento en centros de atención
primaria, en donde se realizarán evaluaciones clínicas periódicas a cargo del pediatra de
cabecera, determinando cuándo es necesario que intervenga un especialista (neuropediatra
kinesiólogo, terapista ocupacional, entre otros). En el primer caso, muchas familias deberán
movilizarse hasta centros de mayor complejidad (como los hospitales pediátricos) requiriendo
una atención especializada que tal vez no necesiten e insumiendo costos innecesarios. En el
segundo, cabrá la posibilidad de que el pediatra de atención primaria pase por alto alguna
patología específica de difícil diagnóstico o que su derivación sea tardía. Esta dificultad
puede sortearse empleando pruebas de pesquisa neonatal en forma protocolizada, en momentos
específicos de la consulta. Estas pruebas permiten realizar un rápido tamizaje del
neurodesarrollo a fin de determinar qué pacientes deben ser derivados a un especialista en
forma relativamente simple y objetiva.49 La
evaluación o pesquisa del desarrollo realizada en forma sistematizada en estos pacientes
permite detectar, en forma oportuna, los posibles trastornos del neurodesarrollo e iniciar
su tratamiento a corto plazo.50
DISCUSIÓN
Dado el carácter multifactorial del retraso del desarrollo51 es necesario identificar aquellos factores posibles de intervención. Es bien
conocida la necesidad de realizar cuidados prenatales de carácter preventivo, a través del
seguimiento adecuado del embarazo por parte del equipo de salud, pero también se trabaja
cada vez más en relación con los cuidados del niño una vez ingresado en la Unidad de Cuidado
Intensivo Neonatal, mediante los llamados "cuidados centrados en el desarrollo", cuyo
objetivo principal es la protección del cerebro. Si bien estas prácticas son aceptadas e
implementadas en muchas Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal aún es discutida su
efectividad sobre el neurodesarrollo a largo plazo.52,53 Una cuestión central es
hasta qué punto es posible reducir la morbilidad neurológica en los neonatos de mediano
riesgo. Parecería que aún se está lejos de lograr este objetivo puesto que los factores de
riesgo no siempre son adecuadamente controlados.
Se podrían delinear dos grandes etapas o ventanas de intervención: prenatal y postnatal. La
intervención prenatal implica controlar o minimizar los factores que afecten potencialmente
al neurodesarrollo: retardo del crecimiento intrauterino, prematurez y los relacionados con
patologías maternas y del recién nacido, a fin de disminuir las posibles secuelas a corto y
largo plazos. El retardo del crecimiento intrauterino produce hipoflujo placentario y, por
ende, disminución del flujo cerebral. Las estrategias preventivas deben por lo tanto
focalizar factores de riesgo maternos (adolescencia, edad avanzada, déficit nutricional,
obesidad, hipertensión y pre-eclampsia, adicciones e infecciones), fetales (malformaciones
genéticas y cromosómicas, infecciones, embarazo múltiple) y placentarios (placenta pequeña,
placenta previa, anomalías vasculares o del cordón fetal, trombosis, desprendimiento,
sangrado, trombofilia y restricción del flujo placentario).54,55 El control de estos
factores también redunda en la disminución de la prevalencia de la asfixia perinatal ya que,
aunque durante mucho tiempo se atribuyó su la etiología a dificultades surgidas durante el
momento del parto,56 actualmente se conoce que esto
no es así y que es importante tener también en cuenta la desproporción feto pélvica e
indicar la realización de monitoreos y ecografías de rutina.57
La prematurez conlleva los riesgos de un cerebro inmaduro en un medio no fisiológico (la
Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal) con los posibles daños secundarios al estrés, a
maniobras intempestivas, a infecciones intrahospitalarias, etc. Entre las estrategias
existentes para su prevención se encuentra el uso de progesterona en la embarazada, la
eliminación del hábito tabáquico, el cerclaje en mujeres con partos prematuros previos y
cuello cervical corto, la reducción del número de embriones implantados en tratamientos de
fertilización y la reducción de cesárea sin indicación médica.58
El monitoreo regular del crecimiento fetal, especialmente en el tercer trimestre de la
gestación, se recomienda en estos embarazos de riesgo, así como en los casos de retardo del
crecimiento intrauterino, preeclampsia y diabetes gestacional, entre otros.59 En el caso de la diabetes materna, además del
monitoreo fetal, la Asociación Americana de Diabetes recomienda un plan de nutrición
individual con evaluación basada en historia clínica, exámenes de laboratorio, hábitos,
preferencias y recursos destinados a la alimentación, control del aumento de peso y
actividad física.60
Luego del nacimiento deberán diagnosticarse y tratarse precozmente las complicaciones de
este cuadro en el neonato: hipoglucemias, lesiones del plexo braquial, entre otras. Hay
otros factores que requieren prevención pre y postnatal. La prevalencia de sepsis de
aparición temprana sigue siendo sustancial en la era de la prevención del streptococo
beta-hemolítico del grupo b (GBS) y afecta desproporcionadamente a los neonatos prematuros.
Se necesita la identificación de estrategias para prevenir los nacimientos prematuros para
reducir la sepsis neonatal.61 El cribado prenatal de
GBS podría prevenir una gran parte de los casos, mientras que la sepsis causada por otros
organismos es más a menudo una enfermedad de la prematuridad como por ejemplo la infección
por E. coli.62 Recientes estudios
han mostrado que la inmunización materna es una estrategia viable para mejorar los
resultados de salud de las madres y los niños pequeños.63 No obstante, las estrategias no pueden ser globales si se tiene en cuenta que
en países de mayor ingreso hay un creciente número de niños extremadamente prematuros con
altas tasas de infección nosocomial por microorganismos multirresistentes en las Unidades de
Cuidado Intensivo Neonatal.64
El incremento de nacimientos prematuros, especialmente los prematuros tardíos, está
estrechamente relacionado con el notable aumento de cesáreas no médicamente justificadas y
al incremento de embarazos múltiples resultantes de la fertilización asistida.6,65 La
tendencia creciente al parto por cesárea es global y sus efectos inmediatos, como la
dificultad respiratoria, han sido objeto de numerosos estudios; sin embargo, las posibles
secuelas cerebrales de las cesáreas han recibido escasa atención, aunque cada vez es mayor
el conocimiento de los efectos de este procedimiento sobre la maduración cerebral
intrauterina que continúa hasta el final de la gestacióny puede generar importantes, e
incluso graves, morbilidades a largo plazo. Aún no hay datos prospectivos del efecto de la
cesárea programada sobre el desarrollo infantil.20 Se
ha estimado que es posible reducir en un 80% las cesáreas sin justificación médica,37,58
que es uno de los principales factores responsables de la alta prevalencia de prematuros
tardíos, aunque esta cifra varía entre distintos países. Además, la edad gestacional en la
que se realiza la cesárea es importante no sólo porque el nacimiento antes de las 39 semanas
puede aumentar la morbilidad respiratoria, sino también por la importancia de la maduración
cerebral en el medio intrauterino sobre el futuro neurodesarrollo.20
Otros posibles agentes productores de lesión neuronal en los neonatos de mediano riesgo son
el exceso o déficit de metabolitos u hormonas tales como el aumento de bilirrubina indirecta
o el déficit de hormona tiroidea. La hiperbilirrubinemia puede ser tratada reduciendo su
concentración a través de la fototerapia o la exanguinotransfusión, siendo importante el
conocimiento del grupo y factor de la madre y del niño y la realización de la prueba de
Coombs. Por otra parte, el hipotiroidismo puede ser controlado con administración de hormona
tiroidea en forma precoz, al detectar dicha enfermedad mediante el estudio de errores
congénitos.66 Si todos estos posibles "controles"
fallan (embarazo controlado, parto supervisado, estadía en Unidades de Cuidado Intensivo
Neonatal minimizando riesgos y cuidando el cerebro) se estará frente a un neonato de mediano
riesgo. Este niño, al momento del alta, será un niño "aparentemente sano", pero que
conllevará riesgo neurológico. El neonato de riesgo neurológico es definido como "aquel niño
que por sus antecedentes pre, peri o postnatales tiene mayor probabilidad de manifestar
problemas de desarrollo cognitivos, motores, sensoriales o de comportamiento en los primeros
años de vida, pudiendo ser transitorios o definitivos".67 Presentan inicialmente un daño cerebral inaparente, con un período libre de
síntomas que dependerá de los medios tecnológicos para detectarlos, seguido eventualmente de
una o varias manifestaciones clínicas.68
Los niños que finalmente desarrollan síntomas pueden presentar dos tipos de secuelas
neurológicas: aquellas que se expresan en el primer año de vida y que pueden ser leves,
moderadas o graves; y otras más tardías, que se detectan en la edad escolar. Este último
grupo se caracteriza generalmente por dificultades en el aprendizaje escolar, trastornos en
la conducta, torpeza motriz, retraso del lenguaje o problemas en la adaptación social.67 Estas características más de tipo "cualitativo" se
expresan fenotípicamente en una escala continua, donde los trastornos del neurodesarrollo se
ubican en un espectro que transcurre de la normalidad a la patología.69 Será necesario entonces el seguimiento de estos neonatos desde el
punto de vista del desarrollo, que como se mencionó comienza en un primer nivel con la
pesquisa del neurodesarrollo mediante diferentes escalas. Una vez realizada la pesquisa será
necesario derivar al niño con resultados positivos a un especialista para su diagnóstico de
certeza y para iniciar el tratamiento correspondiente. Eventualmente, el desarrollo ulterior
del niño requerirá considerar otros factores que han sido reconocidos como protectores o
estimulantes del desarrollo infantil, como por ejemplo la promoción de la lactancia materna,
la alimentación adecuada, la educación materna y la estimulación temprana, entre otros.