apmActa pediátrica de MéxicoActa pediatr. Méx0186-23912395-8235Instituto Nacional de Pediatría10.18233/APM38No3pp208-2141392CRITERIOS PEDIÁTRICOSLinfadenopatía cervicalCervical limphadenopathy.Reyes-CadenaAInstituto Nacional de PediatríaMexicoMédico adscrito a Consulta Externa de Pediatría.
Instituto Nacional de Pediatría, México.Correspondencia Armando Reyes Cadena.
cadenadr@yahoo.com.mxMay-Jun20173832082142702201716032017Este es un artículo publicado en acceso abierto (Open Access) bajo la licencia
Creative Commons Attribution, que permite su uso, distribución y reproducción en
cualquier medio, sin restricciones siempre que el trabajo original sea debidamente
citado.INTRODUCCIÓN
La linfadenopatía cervical es una reacción inflamatoria del huésped, desencadenada por un
estímulo local, que corresponde al drenaje de puntos anatómicos de cabeza y cuello. Con
frecuencia se relaciona con infecciones de origen viral o bacteriano a nivel de las vías
aéreas superiores; sin embargo, puede ser parte de una respuesta del sistema
reticuloendotelial ante una infección sistémica.
La malignidad debe ser sospechada cuando hay adenopatía dolorosa en la cadena cervical
posterior o inferior, particularmente en niños mayores. Casi todas las adenomegalias en el
triángulo cervical anterior (anterior al esternocleidomastoideo) son benignas, con excepción
de la malignidad tiroidea; 50% de las tumoraciones en el triángulo posterior son
malignas.
Los ganglios cervicales incluyen el grupo superior profundo que se sitúa por debajo del
ángulo de la mandíbula y drena la lengua. Los ganglios cervicales superficiales incluyen el
grupo anterior que se encuentran a lo largo de la vena yugular anterior, el grupo posterior
se encuentran en el triángulo posterior a lo largo del curso de la vena yugular externa;
éstos drenan del oído externo y la glándula parótida. Los ganglios inferiores profundos,
incluyendo los ganglios escalenos y supraclaviculares, se encuentran en la parte inferior
del cuello y reciben el drenaje linfático de la región superficial de la cabeza y el cuello
y de las estructuras más profundas como la laringe, la tráquea y la glándula tiroides. Los
ganglios escalenos y supraclaviculares también reciben el drenaje de la cabeza y el cuello,
los brazos, el tórax superficial, los pulmones, el mediastino y el abdomen (Figura 1).
Nodo linfático cervical. Tomada de: Humananatomydb.com. http://humananatomydb.com/cervical-lymph-node-labelled/
Reacciones de hipersensibilidad
Enfermedad del suero Reacción a medicamentos (alopurinol, atenolol,
captopril, carbamazepina, quinidina, fenitoína, hidralazina,
penicilina, primidona, sulfonamidas) Reacción postvacunal
Parasitarias Toxoplasmosis
Otras Enfermedad de Kawasaki
Enfermedad de Kikuchi Enfermedad de Kimura Enfermedad de
Rosai-Dorfman (histiocitosis sinusoidal) Hiperplasia linfoide reactiva
inespecífica Sarcoidosis
Causas infecciosas comunes de linfadenopatía cervical de acuerdo a la edad del
paciente
Edad
Etiología
1-4 semanas
Staphylococcus
aureusStreptococcus pyogenes
1-12 meses
Staphylococcus
aureusStreptococcus pyogenesToxoplasma gondii Citomegalovirus Infección por
Epstein Barr
1 año-5 años
Infecciones del tracto respiratorio superiorStreptococcus pyogenesStaphylococcus aureusMycobacterias no tuberculosisToxoplasma gondii CitomegalovirusVirus Epstein Barr
Los procesos infecciosos son la causa más común de linfadenopatía cervical en la edad
pediátrica; los virus con mayor frecuencia implicados son los respiratorios, el de Epstein
Barr, citomegalovirus y el virus de la inmunodeficiencia humana; otro que puede encontrarse
con menor frecuencia es el herpesvirus tipo 6.
La linfadenopatía benigna asociada a proceso viral puede sospecharse si el evento se asocia
con una infección respiratoria superior como faringitis, amigdalitis u otitis media. La
afección es usualmente bilateral y el ganglio linfático es generalmente pequeño, suave, sin
hipersensibilidad, móvil y sin cambios en la piel subyacente.
Las bacterias que se encuentran con mayor frecuencia son: Staphylococcus aureus,
Streptococcus pyogenes; algunos anaerobios como Peptococcus,
Peptoestreptococcus y Bacteroides sp, y algunos otros
microorganismos como Mycobacterium tuberculosis y micobacterias atípicas.
De los agentes parasitarios Toxoplasma gondii es el que se observa con
mayor frecuencia.
Los agentes implicados dependerán particularmente de la edad del paciente. Por lo común no
existe predilección por sexo. En relación con la adenitis piógena, en el recién nacido los
agentes implicados son: S. aureus y Streptococcus del
grupo B. Durante la lactancia y hasta la adolescencia se encuentran S.
pyogenes y S. aureus, los cuales representan entre 65 y 89% de
los casos de adenopatía cervical en algunas series. Los agentes anaerobios pueden verse
implicados hasta en 25% de los casos, por lo que deben de investigarse lesiones dentarias
que puedan ser el origen de la infección, en cuyo caso los anaerobios son el agente causal y
las características de la adenopatía son similares.
Estos cuadros piógenos suelen presentarse con fiebre. En un inicio se encuentran ganglios
linfáticos dolorosos, eritematosos, calientes y firmes que pueden tornarse fluctuantes con
el tiempo e incluso abscedarse supurar.
En el caso en que la infección sea causada por S. pyogenes, comúnmente se
presenta en lactantes. El síndrome estreptocócico se inicia con coriza, fiebre de bajo
grado, vómito, anorexia o hiporexia y la evolución hasta la resolución del cuadro es de
cuatro a ocho semanas; en cualquier momento de la evolución del cuadro pueden aparecer las
adenomegalias. En estos casos los ganglios submandibulares son los principalmente afectados
(50-60% de los casos); otros son los cervicales superiores (25-30%), los submentonianos
(5-8%), occipitales (3-5%) y los cervicales inferiores (2-5%). El tamaño de los ganglios
puede variar de 2 a 6 cm y la afección puede ser uni o bilateral.
Los pacientes en quienes el agente causal es S. aureus tienen una
evolución muy similar y la mayoría son indistinguibles por el cuadro clínico. En estos
casos, puede haber una evolución más prolongada, con mayor supuración del ganglio. Hasta 33%
de los pacientes presenta linfadenopatías en otros sitios. Existe el antecedente de
infección de las vías respiratorias superiores, incluyendo dolor faríngeo (40%), otalgia o
coriza (16%) e impétigo (32%), principalmente en el cuero cabelludo.
Entre las causas de un cuadro de linfadenopatía cervical con evolución subaguda o crónica
se encuentran las siguientes:
Infección ganglionar por Mycobacterium tuberculosis, la cual no es
frecuente en niños pequeños. Ocurre con mayor frecuencia en niños mayores de 5 años de
edad y adultos. Suele tratarse de adenopatías únicas, pero pueden ser bilaterales, con
una evolución subaguda o crónica. A diferencia de las micobacterias atípicas
(principalmente M. scrofulaceum y el complejo de M.
avium), se presentan con mayor frecuencia en menores de 5 años, suelen ser
únicas, y si bien su curso puede ser subagudo o crónico, pueden manifestarse en forma
aguda simulando una adenitis piógena. Suele presentarse en regiones rurales o suburbanas
y por lo común no hay antecedente de contactos. En la evaluación de los pacientes con
adenopatías por Mycobacterium tuberculosis se encuentra radiografía de
tórax anormal en 28 a 71% de los casos, mientras que 89 a 100% de aquellos con
micobacterias atípicas tienen radiografía de tórax normal (Figuras 2 y 3).
Masculino de 22 meses de edad con adenomegalias cervicales bilaterales por
infección por Mycobacterium tuberculosis. Tomado de: Artega R,
Pantoja M. Tuberculosis Ganglionar y Miliar. Rev. Soc. Bol. Ped. 2002; 41(2) bajo
licencia CC BY-NC 4.0
Radiografía de tórax de masculino de 22 meses con infección ganglionar por
Mycobacterium tuberculosis, en la cual se observa infiltrado
miliar bilateral. Tomado de: Artega R, Pantoja M. Tuberculosis Ganglionar y
Miliar. Rev. Soc. Bol. Ped. 2002; 41 (2) bajo licencia CC BY-NC 4.0
Enfermedad por arañazo de gato, la cual se relaciona con la mordedura o rasguño de un
gato en un lapso de dos semanas, y se presenta como una adenitis regional benigna
localizada en región cervical, axilar o epitroclear; sin embargo, la afección cervical
aislada se observa en 25% de los casos. Esta adenitis es causada por Bartonella
henselae y su aparición va precedida de una pápula eritematosa; esta lesión
aparece en casi 95% de los casos dentro de los cinco a 60 días siguientes. La adenitis
suele ser única, dolorosa, eritematosa, tumefacta y grande, puede haber síntomas
constitucionales como fiebre, malestar general, astenia y fatiga, que por lo común se
encuentran en menos de 50% de los casos. En algunas ocasiones pueden encontrarse
síntomas sistémicos como exantemas, hepatoesplenomegalia, púrpura trombocitopénica,
eritema nodoso y lesiones osteolíticas. En la mayor parte de los casos el tratamiento es
sintomático, ya que se trata de una enfermedad autolimitada (Figura 4).
Pápulas eritematosas con costra en superficie vista en enfermedad por arañazo
de gato, 1 semana post-inoculación. Tomado de: Mazur-Melewska K, Mania A, Kemnitz
P, Figlerowicz M, Stuzéwski W. Cat-scratch disease: a wide spectrum of clinical
pictures. Postep Derm Alergol 2015;32(3):216-220 DOI: 10.5114/pdia.2014.44014
bajo licencia CC BY-NC-ND 3.0
Durante los primeros 6 años de vida, el neuroblastoma y la leucemia son los tumores más
asociados con linfadenopatía cervical, seguidos por rabdomiosarcoma y linfoma no
Hodgkin. Después de los 6 años el linfoma de Hodgkin es el tumor más común asociado con
linfadenopatía cervical, seguido por linfoma no Hodgkin y el rabdomiosarcoma.
DIAGNÓSTICO
Es básicamente clínico y se concentra en evaluar la situación geográfica y edad del
paciente, en una historia clínica completa, con énfasis en lesiones dentales y en piel,
exposición a mascotas o insectos, viajes, duración de la enfermedad, manifestaciones
clínicas asociadas, contactos con personas enfermas, exposición a fármacos, alimentos
ingeridos (leche no pasteurizada o carne mal cocinada).
Examen físico, buscando de manera intencionada lesiones en piel y boca, adenopatías en
otros sitios de la economía, hepatomegalia, esplenomegalia y otros datos de afección
sistémica.
Entre los exámenes de laboratorio es muy importante la biometría hemática completa,
aunada a medición de la tasa de eritrosedimentación. Otros exámenes son serologías por
distintos métodos para anticuerpos contra virus Epstein Barr, citomegalovirus,
toxoplasmosis.
La biopsia con aspiración con aguja fina en los casos de evolución aguda es más útil y
hasta en 90% de los casos logra identificarse el microorganismo causal. El aspirado debe
inocularse directamente en medios de cultivo para bacterias aerobias y anaerobias,
hongos y micobacterias. Realizar tinción de Gram y estudio con ácido-alcohol.
Se debe considerar biopsia de ganglio linfático en las siguientes situaciones:
-Tamaño mayor de 2 cm.
-Incremento del mismo de manera rápida en un lapso de 2 semanas.
-Localización supraclavicular.
-Consistencia dura, ahulada, fiebre, pérdida de peso, hepatoesplenomegalia.
-Asociación con: radiografía de tórax anormal sugestiva de linfoma.
Biopsia abierta en los casos en que se sospeche un proceso neoplásico o que la biopsia
por aspiración con aguja fina no proporcione información suficiente.
En los casos en que se sospechan micobacterias debe hacerse la prueba de derivado
proteínico purificado (PPD). Una lectura de PPD mayor de 15 mm sugiere fuertemente
Mycobacterium tuberculosis, mientras que una entre 11 y 14 mm puede
sugerir micobacterias atípicas, aunque esto deberá evaluarse de acuerdo con la zona
geográfica y condiciones de cada paciente. Deben realizarse además radiografía de tórax
en proyecciones anteroposterior y lateral en busca de adenopatías y calcificaciones.
Existen otros estudios que deben evaluarse de acuerdo con la sospecha diagnóstica de
cada paciente.
En los casos que hay adenitis supurada debe realizarse ultrasonografía para evaluar la
necesidad de drenaje de la lesión. El ultrasonido y la tomografía computarizada podrían
ayudar a diferenciar una masa sólida de una quística y para establecer la presencia y
extensión de la infiltración así como la presencia de exudado purulento.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se debe realizar con otros procesos que puedan causar masas en el cuello, como son: quiste
tirogloso, quiste branquial, higroma quístico, neoplasias tiroideas o infiltrativas,
enfermedades por atesoramiento, quiste epidermoide, lipomas y otros (Cuadro 3).
Diagnóstico diferencial
Lesión
Descripción
Localización
Higroma quístico (linfangioma)
Tumoración suave, dolorosa al tacto
que transilumina, puede incrementar su tamaño durante las infecciones respiratorias
superiores
Supraclavicular y posterior al
esternocleidomastoideo el lado izquierdo, puede extenderse a piso de la boca y
axila
Quiste del plexo branquial
Edema recurrente que puede
infectarse y contar con una fístula
Cara lateral del cuello con fístula
a lo largo de el borde anterior del tercio inferior del esternocleidomastoideo
Quiste tirogloso
Puede presentarse con infección y
moverse al realizar protrusión de la lengua y la deglución
Se encuentra a nivel de la línea
media del cuello, se comunica con la base de la lengua. Ocasionalmente puede
encontrarse lateral a la línea media
Nódulo tiroideo
Consistencia firme a dura
Área de tiroides a nivel de la línea
media
Fibroma del
esternocleidomastoideo
Tumoración suave del
esternocleidomastoideo, tortícolis con punta de la barbilla dirigida al lado opuesto
del hematoma
Parte inferior del
esternocleidomastoideo
Quiste epidermoide
Superficial, suave
Supraesternal
TRATAMIENTO
Se dirige contra la causa sospechada en particular, teniendo en cuenta los puntos señalados
previamente. En los cuadros de adenitis aguda en los que no se ha identificado el
microorganismo causal, la consideración de que los agentes implicados con mayor frecuencia
son S. aureus y S. pyogenes permitirá iniciar tratamiento
empírico con una penicilina resistente a penicilinasa, como dicloxacilina. En los pacientes
alérgicos a la penicilina puede utilizarse con buenos resultados una cefalosporina de
primera generación.
Si el paciente tiene una lesión dental que haga sospechar la presencia de anaerobios, la
clindamicina o la penicilina son antimicrobianos útiles. Puede utilizarse también
amoxicilina con clavulanato.
Cuando se identifica S. pyogenes como agente causal, la penicilina es
preferente y en pacientes con alergia a ella son eficaces los macrólidos del tipo
eritromicina o claritromicina. Cuando se identifiquen o sospechen otros agentes, el
tratamiento deberá adecuarse a las circunstancias.
La referencia a un tercer nivel de atención está indicada en los siguientes casos:
Ganglios linfáticos firmes, duros, con tamaño mayor a 2 cm o con crecimiento
progresivo.
Cursar con manifestaciones sistémicas como fiebre o pérdida de peso.
Adenomegalias axilares (en ausencia de infección local o dermatitis) o involucro de
ganglios supraclaviculares.
Presencia de hepatoesplenomegalia o persistencia de adenomegalias por > de 6
semanas.
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