El agua es el componente más abundante del cuerpo humano, que por sí mismo no puede producirla en cantidad suficiente mediante el metabolismo ni obtenerla de la comida para satisfacer sus necesidades. A pesar de ser el mayor constituyente del organismo y el nutriente más abundante en la alimentación diaria, muy poco se ha estudiado sobre la importancia del consumo habitual de líquidos en la fisiología y la salud de los individuos.

El agua debe ser considerada como un nutrimento indispensable para la vida, lo que en ocasiones no se toma en cuenta en la formación de los profesionales de la salud, encargados de orientar a las familias en las prácticas saludables de alimentación. Los expertos reconocen que la ingesta de agua es vital para mantener una buena salud e incluso prevenir enfermedades no contagiosas relacionadas con la nutrición; que su ausencia puede ser letal en pocos días. Como consecuencia debemos prestar atención a lo que tomamos a través del día para asegurarnos que estamos alcanzando nuestros requerimientos diarios de agua, ya que no hacerlo podría tener efectos negativos en nuestra salud.

El objetivo de este artículo es dar a conocer los efectos deletéreos que puede producir en los niños un estado de subhidratación crónica voluntaria, así como los requerimientos recomendados por grupo etario.1^,2

El agua es una molécula con dos átomos de hidrógeno unidos covalentemente a uno de oxígeno. A temperatura y presión ambientales se mantiene mayormente líquida. Es el solvente más universal, incluyendo a moléculas iónicas con cargas definidas y a moléculas polares, con las que establece puentes de hidrógeno, facilitando su disolución. De hecho, estructuras biológicas como las proteínas y membranas fosfolipídicas mantienen su forma mediante su relación electrostática con el agua que les rodea (Figura 1). El agua se ioniza en H⁺ y OH^- pero en una proporción mínima, por lo que el pH del agua pura es de 7, lo que conocemos como neutralidad.

Figura 1

El agua (H2O) y los posibles puentes de hidrógeno (líneas punteadas) que puede establecer con otras moléculas de agua (los puentes de hidrógeno duran en realidad un picosegundo).

En el humano adulto alrededor de 60% del peso corporal es agua: 40% intracelular, 15% intersticial y sólo 5% es plasma sanguíneo; por lo tanto, en un adulto de 70 kg, 3.5 L están en el plasma, 10.5 L en el líquido intersticial y 28 L en el fluido intracelular en comparación con la población pediatrica, como se muestra en el Cuadro 1.

La ingesta de agua debe reponer la pérdida cotidiana; en un clima templado se pierden aproximadamente 0.35 L como vapor de agua al exhalar, 0.45 L a través de la piel (0.1 como sudor y 0.35 por difusión); 0.15-0.2 L en las heces y comúnmente de 1 a 2 L en la orina. El agua que se ingiere llega al plasma y a las células sanguíneas en 5 minutos y es completamente absorbida en 75-120 minutos. El recambio es de 4.58 L/día; existiendo una dinámica en el cuerpo humano que lleva a un gasto constante de agua que debe ser equilibrado a través de un consumo adecuado de líquidos.1^,2^,4

La ingesta de agua está compuesta de tres fuentes principales: el agua que tomamos, el agua de lo que comemos y el agua que producimos. El agua que tomamos es esencialmente compuesta por agua y otros líquidos con alto contenido de agua, por ejemplo: leche, café, jugos, té (85 a más de 90%). El agua de lo que comemos proviene de varios alimentos con un rango amplio de contenido de agua (40 a más de 80%). El agua que producimos proviene de la oxidación de macronutrientes (endógenos o agua metabólica). Teóricamente, por cada gramo de glucosa, ácido palmítico y proteína (albúmina), se producen 0.6, 1.12 y 0.37 mL de agua, respectivamente, o por 100 kcal de energía, 15, 13 y 9 mL de agua.

El volumen de agua corporal, como parte del porcentaje de la masa no grasa, es mucho más alta en niños y va disminuyendo en niños mayores. Un volumen elevado de agua corporal es particularmente evidente en los recién nacidos, en quienes puede exceder 75%. Los escolares tienen un contenido relativamente mayor en el compartimento extracelular y menor en el intracelular en comparación con los niños mayores5 (Cuadro 1).

La importancia biológica del agua es tal que nuestro organismo ha desarrollado un sistema de control preciso para mantener el balance hídrico. El organismo mantiene la homeostasis hídrica con adaptaciones fisiológicas: disminución o aumento de la excreción de agua a nivel renal o de comportamiento (tomar agua cuando se tiene sed). Este proceso es regulado por receptores de volumen intravascular y de osmolalidad plasmática, que inducen la liberación de la hormona antidiurética y la sensación de sed, que no siempre es suficientemente eficiente en casos de deshidratación subclínica. El factor principal iniciador de la sensación de sed es un aumento de la osmolalidad plasmática. Otros factores, como una disminución del volumen plasmático, también pueden estimular la sensación de sed. No obstante, se ha demostrado que la sensación de sed disminuye o desaparece antes que la restauración de líquidos haya sido terminada, ya que los receptores orofaríngeos juegan un papel importante en la sed, en la ingesta de líquidos y en la termorregulación. Estudios en deportistas han demostrado claramente que beber at libitum no asegura la prevención de la deshidratación durante la práctica de la actividad física. En conclusión, aunque la sed es un indicador esencial en el equilibrio hídrico, probablemente no es suficientemente efectivo para mantener un nivel de hidratación óptimo.6

Se ha intentado realizar diferentes tipos de mediciones para establecer el estado de hidratación de la población: la medición cardiovascular (frecuencia cardiaca, presión arterial y tolerancia ortostática), medición del agua corporal total por métodos de dilución con deuterio e impedancia bioeléctrica, medición del peso corporal, de la osmolaridad sérica y urinaria, volumen y color urinario, así como su densidad. Otra opción utilizada es explorar la relación entre los alimentos y consumo de bebidas, expresadas en mL/kcal; sin embargo, no incorpora superficie corporal ni actividad del individuo que son factores importantes. Otra desventaja es que el agua que se consume con bebidas calóricas afecta tanto al numerador como al denominador. Todos estos marcadores pueden proporcionar una estimación razonable de la deficiencia o sobrecarga de líquidos, pero no proporcionan datos precisos de requerimientos de agua.9

A pesar de la importancia crítica para la salud y la nutrición, la matriz de la investigación disponible que sirve de base para determinar las necesidades de agua, la ingesta de líquidos, o recomendaciones para las poblaciones, es limitada en comparación con la mayoría de los otros nutrientes. Este déficit puede explicarse en parte por el conjunto altamente sensible de adaptaciones neurofisiológicas y ajustes que se producen en una amplia gama para proteger la hidratación del cuerpo y la osmolaridad, por lo que este consenso sigue siendo un desafío para la nutrición y la salud pública.10

Hay una absoluta necesidad de reemplazar todas las pérdidas de agua. Una ingesta de agua que cubra la necesidad de todos en cualquier grupo poblacional no puede definirse, porque las necesidades individuales están relacionadas con el consumo calórico, las pérdidas insensibles y la capacidad del riñón para concentrar/diluir, así como la superficie corporal, el clima, la actividad física, la edad, el metabolismo y la cantidad de agua en los alimentos de la dieta. Los niños consumen de 10 a 15% de su peso corporal como agua, comparado con el 2 a 4% en adultos. Por su unidad de peso corporal los niños requieren una ingesta más alta que los adultos; sin embargo, el requerimiento por energía es similar. Por lo tanto, la pregunta que debemos respondernos es cuánta agua debe tomar un niño para mantenerse bien hidratado.

Ninguna organización o institución ha establecido una ración dietética recomendada para el agua. Sólo dos organizaciones han determinado el consumo adecuado de líquidos. Estos valores se originaron de la combinación de la observación de consumo en poblaciones con valores de osmolaridad urinaria dentro de límites normales y volumen de agua ideal por unidad de energía consumida (kcal) en estudios experimentales en humanos. Este consumo adecuado de líquidos se denominó: valor de referencia de ingesta dietética para el total de líquidos y fue establecido por el Instituto de Medicina de Estados Unidos (IOM) y por la Autoridad Europea de Seguridad en Alimentos (EFSA).6 Sin embargo, dado que las necesidades de líquidos varían mucho entre los individuos y en poblaciones, pues no sólo difieren en el metabolismo sino también en las condiciones ambientales y actividad física, no puede establecerse una cantidad específica de líquidos que asegure una hidratación adecuada para la mitad de las personas aparentemente sanas en todas las condiciones ambientales, por eso no se puede establecer un promedio estimado de requerimientos y en su lugar se definió un consumo adecuado de líquidos.5

Se define como ración dietética recomendada como el promedio de consumo diario de un nutriente es suficiente para lograr requerimientos aproximadamente entre 97 y 98% de los individuos sanos en cierto grupo de edad y género.

Se define consumo adecuado al promedio recomendado de consumo diario de un nutriente, basado en estimaciones determinadas por observación o experimentalmente de un grupo o grupos de personas aparentemente sanas en quienes se asume un consumo adecuado. Se utiliza cuando la ración dietética recomendada no puede ser determinado9 (Cuadro 2).

El estado de subhidratación crónica voluntaria, hasta de 2%, tiene efectos deletéreos en el desempeño escolar, humor y estado cognitivo de la población pediátrica, así como mayor índice de enfermedades no transmisibles, sobre todo en regiones de clima cálido, por lo que es necesario realizar intervenciones dirigidas a aumentar el consumo de agua simple y reducir el consumo de bebidas azucaradas. Para lograr el consumo adecuado de agua en los niños es necesaria la colaboración de la comunidad y de las instituciones, incluyendo a los medios de comunicación y, en especial, de la participación activa de los médicos, el personal de salud, los maestros, los padres de familia y todos los que tienen a cargo el cuidado de los niños. Además, es necesaria la realización de más estudios acerca de los efectos nocivos de la subhidratación en la población pediátrica mexicana.