en nuestro hospital la diálisis peritoneal es el método de sustitución renal de primera instancia. Los septos en la cavidad abdominal en niños con insuficiencia renal crónica son complicaciones por repetidos cuadros de peritonitis.
determinar las condiciones relacionadas con el desarrollo de septos en la cavidad abdominal en pacientes pediátricos con diálisis peritoneal.
estudio observacional retrospectivo, de marzo del 2012 a octubre del 2014, incluyendo
pacientes pediátricos con enfermedad renal crónica con diálisis peritoneal. Los septos
fueron diagnosticados por medio de ultrasonido abdominal. Estadística inferencial con
exacta de Fisher y U de Mann Whitney, asociación de riesgo con razón de momios (OR). Se
incluyeron 60 pacientes en dos grupos: con septos (n=20) y sin septos (n=40): sexo
masculino n=11 (55%) y n=25 (62%); edad en años (mediana) 8 (0.5-15) y 9 (0.5-16),
respectivamente (
no se encontró la causa de la insuficiencia renal en 13 (65%) de los pacientes del
grupo con septos y en 25 (62%) del grupo sin septos; factores relacionados: solución
glucosada hiperosmolar n=5 (25%) y n=11 (28%) (
dos o más eventos de peritonitis y necesidad de tratamiento sistémico son factores relacionados con el desarrollo de septos abdominales en niños con insuficiencia renal crónica en diálisis peritoneal.
At our hospital, peritoneal dialysis is a first-instance renal substitution method. Septae in the abdominal cavity of children with renal insufficiency comprise complications for repeated manifestations of peritonitis.
To determine conditions related with the development of septae in the abdominal cavity of pediatric patients with peritoneal dialysis.
Observational retrospective study from March 2012 to October 2014 that included
pediatric patients with chronic renal disease with peritoneal dialysis. The presence of
septae was determined by abdominal UltraSound (US). Inferential statistics with Fisher
exact test and Mann–Whitney
Etiology of undetermined renal insufficiency
Number of events of peritonitis and systemic treatment are factors related with the development of abdominal septae in children with chronic renal insufficiency in peritoneal dialysis.
La enfermedad renal crónica es un deterioro lento de la función renal, la etiología es
variada y de gran impacto en la salud. Se estima que en México existen 70 mil personas con
esta enfermedad, de los cuales el 20% son menores de 18 años y 90% están en tratamiento
sustitutivo de diálisis peritoneal. El Instituto Mexicano del Seguro Social trata al 80% de
los pacientes en nuestro país.
Existen tres terapias de reemplazo renal: la hemodiálisis, el trasplante renal y la
diálisis peritoneal; esta última utiliza la cavidad peritoneal como filtro para actuar como
riñón artificial y se indica cuando la filtración glomerular es igual o menor a 15
mL/min/1.73m2 (superficie corporal real).
Las infecciones peritoneales tienen alta morbilidad y mortalidad, ocurren 0.5 a 0.71
episodios por paciente por año. Las alteraciones comunes son la comunicación no natural con
el exterior por la introducción de un catéter y la reincorporación continua con el equipo de
diálisis dentro de la cavidad abdominal.
Una de las complicaciones de la diálisis peritoneal asociada con los cuadros repetitivos de
peritonitis es la esclerosis encapsulada del peritoneo, cuya incidencia varía de 0.7 a 7.3%;
su causa se desconoce.
Los cuadros bacterianos refractarios y recurrentes propician que se sinteticen enzimas que
convierten fibrinógeno en fibrina, lo que promueve adherencias intestinales. La
extravasación de líquidos ocasiona edema visible con infiltrados de líquidos dentro de los
tejidos subcutáneos, ocasionando falla en el drenaje de líquidos y equilibrios
positivos.
La presentación clínica habitual es la disfunción de la diálisis peritoneal, así como
síntomas gástricos, en ocasiones tan severos como los de una obstrucción intestinal.
El tratamiento consiste en suspender la diálisis peritoneal, cambiar de método de
sustitución renal a hemodiálisis. En casos graves, con sospecha de obstrucción intestinal,
se realiza una laparotomía exploradora con lisis de los septos y resolución del cuadro
obstructivo.
Determinar los factores de riesgo asociados con el desarrollo de septos en la cavidad abdominal, secundarios a peritonitis, en pacientes pediátricos con diálisis peritoneal.
Estudio observacional, retrospectivo, realizado de marzo del 2012 a octubre del 2014, en niños del Servicio de Nefrología Pediátrica con enfermedad renal crónica, en terapia sustitutiva de diálisis peritoneal en un hospital de referencia de tercer nivel del país.
Se incluyeron niños de 1 a 16 años, tratados en el servicio de nefrología pediátrica en los programas de diálisis peritoneal continua ambulatoria o diálisis peritoneal automática de la unidad. Se excluyeron pacientes con expedientes incompletos.
Se revisaron las notas de evolución de los expedientes clínicos físicos y electrónicos, vaciando los datos en una hoja de recolección de datos. Se identificó a los pacientes con insuficiencia renal en terapia de sustitución. Se formaron dos grupos: grupo de casos con pacientes con septos en la cavidad abdominal y grupo control de pacientes sin septos en la cavidad abdominal.
Se definió al septo en la cavidad abdominal como una complicación de los cuadros repetidos de peritonitis, en ocasiones con adherencias intestinales y extravasación de líquidos, edema visible con infiltraciones de fluidos dentro de tejidos subcutáneos ocasionando falla en el drenaje de líquidos y equilibrios positivos. Se diagnosticó con ultrasonido abdominal (transductor convexo marca Toshiba de 7.5 MHz) de baja frecuencia y alta penetración. El paciente se colocó en decúbito dorsal, de preferencia con líquido de diálisis para mejor visualización de posibles septos.
El análisis descriptivo de variables cualitativas se realizó con frecuencias y
porcentajes; las variables cuantitativas se analizaron con medianas y rangos mínimo y
máximo. Para estadística inferencial, en el caso de variables categóricas, la comparación
de proporciones se realizó con prueba exacta de Fisher. La comparación de variables
cuantitativas se llevó a cabo con
No se realizó cálculo de tamaño de muestra ya que se incluyó a todos los pacientes que desarrollaron septos en la cavidad peritoneal, en el periodo de estudio, y se compararon con el doble de pacientes sin septos abdominales como grupo control.
Se trata de un estudio con riesgo menor al mínimo, según la Ley General de Salud, por lo que no requirió consentimiento informado. El trabajo fue aceptado por el comité local de investigación y ética del hospital con número de folio R-2014-1302-052.
Se evaluaron 60 expedientes médicos de niños, con diagnóstico de enfermedad renal crónica
en tratamiento sustitutivo con diálisis peritoneal, divididos en dos grupos: el primero de
20 pacientes que desarrollaron septos y el segundo grupo con 40 que no desarrollaron septos.
La distribución por sexo sexo fue similar en ambos grupos: sexo masculino 11 (55%) en el
grupo en estudio y 25 (62%) en el grupo de casos. El intervalo de edad fue de 0.5 a 15 años
en el grupo con septos; en el grupo sin septos el rango fue de 0.5 a 16 años. La mayoría de
niños fueron tratados con la modalidad de diálisis peritoneal automática en ambos grupos: 70
y 80%, respectivamente. El tiempo de tratamiento con diálisis peritoneal en el primer grupo
tuvo una mediana de 12 meses en comparación con los 16 meses del segundo grupo
(
| Sexo | 0.589 | ||
| Masculino, n (%) | 11 (55) | 25 (62) | |
| Femenino, n (%) | 9 (45) | 15 (38) | |
| Edad en años, Med (rango) | 8 (0.5-15) | 9 (0.5-16) | 0.756 |
| Tipo de diálisis peritoneal | 0.518 | ||
| DPCA, n (%) | 6 (30) | 8 (20) | |
| DPA, n (%) | 14 (70) | 32 (80) | |
| Duración diálisis, Med (rango) | 12 (4-60) | 16 (2-81) | 0.653 |
| 0-9 meses, n (%) | 7 (35) | 13 (32) | |
| 10-19 meses, n (%) | 7 (35) | 12 (30) | |
| 20-29 meses, n (%) | 1 (5) | 5 (12) | |
| 30 o mas meses, n(%) | 5 (25) | 10 (25) |
Prueba exacta de Fisher para variables categóricas y U de Mann Whitney para variables numéricas. n: número; Med: mediana; DPCA: diálisis peritoneal continua ambulatoria; DPA: diálisis peritoneal automática.
En el grupo de niños con septos en 13 (65%) no se encontró una causa que explicara el
diagnóstico, así como en 25 (62%) del grupo sin septos. Las causas más frecuentes
encontradas fueron atrofia renal y uropatías (
| Indeterminada, n (%) | 13 (65) | 25 (62) |
| Atrofia renal, n (%) | 2 (10) | 7 (17) |
| Agenesia renal, n (%) | 1 (5) | 0 |
| Glomerulopatía crónica, n (%) | 3 (15) | 1 (3) |
| Uropatías, n (%) | 1 (5) | 5 (12) |
| Pielonefritis crónica, n (%) | 0 | 1 (3) |
| Isquemia, n (%) | 0 | 1 (3) |
| Ninguna, n(%) | 10 (50) | 17 (43) |
| Hipertensión arterial sistémica, n(%) | 8 (40) | 15 (38) |
| HAS + cardiomiopatía dilatada, n(%) | 1 (5) | 0 |
| HAS + cardiopatía congénita, n(%) | 1 (5) | 3 (7) |
| Estreñimiento, n(%) | 0 | 2 (5) |
| Pancreatitis, n(%) | 0 | 2 (5) |
| Derrame pericárdico, n(%) | 0 | 1 (2) |
n: número; HAS: hipertensión arterial sistémica.
El
| Solución glucosada hiperosmolar, n (%) | 5 (25) | 11 (28) | 0.917 |
| Tiempo de presentación de septos, Med (rango) | 0.00 (0-1) | 0.00 (0-1) | 0.980 |
| Menor a un mes, n (%) | 15 (75) | 30 (75) | |
| Un mes o más, n (%) | 5 (25) | 10 (25) | |
| Cirugía abdominal posterior a Tenckoff, n (%) | 3 (15) | 7 (18) | 0.902 |
| Recambios de catéter | 0.392 | ||
| 1, n (%) | 3 (15) | 6 (15) | |
| 2, n (%) | 0 | 3 (7) | |
| Cuadros de peritonitis, n(%) | 20 (100) | 29 (72) | 0.025 |
| Eventos de peritonitis | |||
| 1 evento, n (%) | 2 (10) | 15 (52) | |
| 2 eventos, n (%) | 9 (45) | 8 (37) | |
| 3 eventos, n (%) | 6 (30) | 2 (7) | |
| 4 eventos, n (%) | 2 (10) | 2 (7) | |
| 5 o más eventos, n (%) | 1 (5) | 2 (7) | |
| Germen aislado en cultivo peritoneal, n (%) | |||
| |
9 (45) | 9 (22) | |
| |
3 (15) | 5 (12) | |
| |
2 (10) | 1 (2) | |
| Necesidad de tratamiento sistémico, n (%) | 19 (95) | 22 (55) | 0.004 |
| Necesidad de tratamiento mas 14 días, n (%) | 6 (30) | 8 (20) | 0.443 |
Prueba exacta de Fisher para variables categóricas.
La asociación para la presentación de septos en nuestro estudio fueron dos o más eventos de
peritonitis; se presentaron 16 veces más probabilidades de presentar septos en la cavidad
abdominal, con un OR de 16.71 (IC 95%: 3.31-82.69). Tres o mas eventos OR 4.63 (IC 95%:
1.34-15.96). La necesidad de aplicación de tratamiento sistémico para el manejo de la
peritonitis tuvo un OR de 15.54 (IC 95%: 1.89-127.60). El germen más frecuente dentro de los
pacientes del grupo de casos y control es el
| Número de eventos de peritonitis | ||
| 1 evento de peritonitis | 0.18 | 0.03 – 0.91 |
| 2 o mas eventos de peritonitis | 16.71 | 3.31 – 82.69 |
| 3 o mas eventos de peritonitis | 4.63 | 1.34 – 15.96 |
| Germen aislado | ||
| |
2.81 | 0.89 – 8.91 |
| |
1.23 | 0.26 – 5.78 |
| Solución hiperosmolar | 1.18 | 0.35 – 3.90 |
| Modalidad DPCA | 1.71 | 0.50 – 5.86 |
| Cirugía abdominal posterior a Tenckoff | 0.83 | 0.19 – 3.63 |
| Necesidad de tratamiento sistémico | 15.54 | 1.89 – 127.6 |
| Duración tratamiento mayor 14 días | 2.00 | 0.57 – 6.97 |
IRC: insuficiencia renal crónica; DPCA: diálisis peritoneal continua ambulatoria; OR: razón de momios; IC 95%: intervalo de confianza de 95%.
En la actualidad se ha referido un creciente número de pacientes con enfermedad renal
crónica y deterioro de la función renal de etiología variada. En México se reportan
aproximadamente 70 mil personas con dicha enfermedad; de éstas, cerca de 90% se encuentran
en tratamiento con diálisis peritoneal.
Los factores de riesgo para el desarrollo de septos en la cavidad abdominal no son claros. En la literatura se comentan múltiples factores que podrían contribuir a su desarrollo; se refiere que la etiología de la enfermedad renal crónica es distinta en adultos, lactantes y preescolares. Para los primeros se han descrito, principalmente, las anomalías congénitas del riñón y de las vías urinarias; mientras que para los escolares y adolescentes las enfermedades glomerulares primarias o secundarias son las más comunes. En nuestro estudio no se pudo relacionar una etiología específica, refiriéndose como indeterminada en 65% para los casos y 60% para los controles, seguida de glomerulopatías, atrofia renal y uropatías.
Los septos en la cavidad abdominal pueden ser una complicación de cuadros repetidos de
peritonitis, lo que representa una de las principales complicaciones infecciosas de los
pacientes con insuficiencia renal crónica terminal y conlleva el riesgo de secuelas como
fibrosis y adherencias peritoneales que pueden comprometer la eficacia de la diálisis de la
membrana peritoneal.
En este estudio se analizaron varios factores asociados con el desarrollo de septos en la cavidad peritoneal. El primero de ellos fue el tipo de diálisis peritoneal, método utilizado inicialmente en su tratamiento, ya que permite al paciente llevar a cabo una vida lo más cercana a lo normal utilizando una máquina cicladora nocturna (diálisis peritoneal automática).
La infección peritoneal ocasiona fibrosis en la cavidad abdominal; las infecciones
repetidas ocasionan peritonitis refractaria o resistente a tratamiento, lo que a su vez
genera cuadros repetitivos de peritonitis y contribuye a la formación de septos en la
cavidad peritoneal. Una vez que se detecta que el paciente desarrolla septos en la cavidad
abdominal es indicación absoluta para el retiro de la diálisis peritoneal y para el cambio
de modalidad. En nuestro estudio se encontró que todos los pacientes del grupo de niños que
desarrollaron septos tuvieron peritonitis, y al presentar más de 4 eventos de este tipo se
asoció significativamente a desarrollar septos.
Los cuadros repetidos de peritonitis por estas bacterias sintetizan enzimas que convierten
el fibrinógeno en fibrina, lo que promueve las adherencias intestinales, así como una
extravasación de líquidos ocasionando edema visible con infiltraciones de fluidos dentro de
los tejidos subcutáneos, ocasionando falla en el drenaje de fluidos y equilibrios
positivos.
El ultrasonido es el método no invasivo que se utiliza con mayor frecuencia para detectar
septos. Se han descrito situaciones donde el uso de otros métodos, como la tomografía
computarizada, es útil, generalmente en pacientes con mayor estado de inflamación. En
nuestro estudio se utilizó en todos los casos el ultrasonido abdominal, requiriendo sólo en
un paciente realizar tomografía computarizada. El ultrasonido se ha referido como un método
útil, rápido, eficaz, no invasivo y de fácil acceso en el medio hospitalario.
El factor de riesgo más significativo es el tratamiento utilizado durante los eventos de
peritonitis. En la literatura se comenta que el tratamiento ideal debe ser el local o
intraperitoneal de forma empírica ante la sospecha de peritonitis. La cefalosporina de
primera generación y la ceftazidima son las que con mayor frecuencia se utilizan.
Los factores de riesgo que se comentan en la literatura, para el desarrollo de septos, como la duración del tratamiento, las cirugías abdominales posteriores a la colocación de catéter de Tenckoff y soluciones hiperosmolares, en nuestro estudio no representaron significancia estadística para el desarrollo de los septos abdominales; sin embargo, es importante reconocer que el número de pacientes limita las conclusiones al respecto. No obstante, corroboramos que efectivamente los eventos de peritonitis son causa importante del desarrollo de los septos abdominales. Así mismo, se encontró que a mayor número de eventos de peritonitis más riesgo de desarrollar septos; en este caso más de 2 cuadros por paciente contribuyen a su formación.
El germen identificado para el grupo de casos y controles fue el
Servicio de Nefrología Pediátrica, UMAE Hospital de Pediatría, CMNO, Instituto Mexicano del Seguro Social. Guadalajara, Jalisco, México.