Pacientes: 12 pacientes requirieron reemplazo valvular mitral, 6 mujeres y 6 hombres, con una mediana de edad de 12.5 años (mínimo 1.4 años y máximo de 18.5 años). Tres pacientes (25%) tenían menos de 5 años de edad, un paciente (8.3%) menos de 2 años. La mediana de edad al momento de la intervención fue de 32.2 kg (mínimo de 5.4 kg y máximo de 52 kg).

Ecocardiograma: diez pacientes (83%) presentaron función ventricular izquierda normal antes de la cirugía. La mediana de la fracción de eyección fue de 62%. Dos pacientes tuvieron fracción de eyección menor de 55%.

Etiología e indicación para reemplazo valvular: la etiología de la enfermedad mitral fue congénita en 11 pacientes (91%) y reumática en uno (9%). La manifestación hemodinámica más frecuente fue insuficiencia mitral en 8 pacientes (66%), estenosis/insuficiencia mitral en 3 (25%) y estenosis mitral en 1 paciente (8%).

Cirugías previas: cinco pacientes (41%) tuvieron una cirugía cardiaca previa. Cierre de comunicación interventricular en dos, reemplazo valvular mitral en uno, plastía de la válvula mitral en uno y reparación de arco aórtico por coartación en otro.

Cirugía y procedimientos concomitantes: la técnica quirúrgica incluyó esternotomía media, apoyo con circulación extracorpórea, canulación aórtica y bicaval, hipotermia moderada y aplicación repetida de cardioplegia anterógrada. Se utilizó abordaje transeptal en todos los pacientes para exponer la válvula mitral. Se escogió este abordaje debido al tamaño pequeño del corazón, aunado a la poca dilatación de la aurícula izquierda. La mediana del tiempo de circulación extracorpórea fue de 124.5 minutos (mínimo de 98 minutos y máximo de 400 minutos), así como la de pinzamiento aórtico fue de 98.5 minutos (mínimo de 98 minutos y máximo de 275 minutos). A once pacientes (91%) se les colocó una prótesis mecánica St. Jude Medical^® y a un paciente se le colocó una válvula biológica Carpentier-Edwards, Perimount^®.

El rango de tamaño de las prótesis colocadas fue de 21-31 mm. Seis pacientes tuvieron otro tipo de defecto cardiaco, de los cuales sólo 4 requirieron de un procedimiento concomitante, incluida una reparación de doble salida de ventrículo derecho, plastía de la válvula tricúspide en dos pacientes y reparación de arco aórtico por coartación en uno.

Anticoagulación: en el postoperatorio inmediato se utilizó infusión de heparina hasta iniciar la vía oral. Nueve pacientes recibieron warfarina con el objetivo de mantener un INR de 2.5-3.5. Se utilizó aspirina en la paciente que recibió la válvula biológica. Dos pacientes sólo recibieron heparina debido al estado crítico, previo a su fallecimiento en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares.

Seguimiento: se llevaron a cabo revisiones periódicas por un cardiólogo pediatra cada 3 a 6 meses. La mediana de seguimiento fue de 16.6 meses (mínimo de 5 días y máximo de 120.9 meses).

Mortalidad operatoria: hubo dos muertes operatorias (18%) dentro de los primeros 30 días posteriores al reemplazo valvular mitral.

Paciente 1: paciente masculino de 16 años, con diagnóstico de insuficiencia mitral y coartación de aorta. Mediante esternotomía media realizamos inicialmente la corrección de la coartación con anastomosis término terminal a 18º con perfusión cerebral no selectiva. Tuvimos problemas de sangrado debido a múltiples colaterales que nacían de la aorta. Posteriormente, a 28º, intentamos la plastía mitral, debido a que el control ecocardiográfico mostraba aún insuficiencia mitral severa, se decidió colocar la prótesis mecánica. El paciente tuvo insuficiencia aórtica severa en el postoperatorio. De manera retrospectiva, el paciente no tuvo una adecuada valoración preoperatoria. El paciente falleció 16 días después de la cirugía por falla respiratoria. Este paciente tenía la fracción de eyección de ventrículo izquierdo más baja preoperatoria (44%), así como el tiempo de circulación extracorpórea más prolongado de la serie (400 min).

Paciente 2: paciente masculino de 17 años de edad con diagnóstico de comunicación interventricular residual con insuficiencia tricuspídea y mitral. Tenía el antecedente de cierre de la comunicación interventricular y comisurotomía mitral a los 16 años de edad. Mediante reesternotomía media, a 28º, cerramos la comunicación interventricular residual, realizamos una anuloplastía de Kay en la válvula tricúspide y colocamos la prótesis mitral. Tuvo un tiempo de circulación extracorpórea de 123 minutos. Falleció al cuarto día postoperatorio debido a complicaciones sépticas.

Ningún paciente menor de 5 años falleció en el periodo de seguimiento. No hubo necesidad de nueva operación debido a complicaciones de la prótesis.

Complicaciones postoperatorias tempranas: las complicaciones tempranas se definieron como aquellas que ocurrieron en los primeros 30 días posteriores a la cirugía. Tres pacientes presentaron algún tipo de arritmia cardiaca; ninguno de ellos bloqueo. Dos presentaron fibrilación auricular con buena respuesta al tratamiento antiarrítmico. Uno falleció de fibrilación ventricular, probablemente como evento final de choque séptico. Otro desarrolló pancreatitis aguda, la cual se resolvió con tratamiento medico, sin complicaciones. Un último presentó derrame pericárdico en el postoperatorio, el cual se resolvió espontáneamente.

Eventos relacionados con la anticoagulación: no hubo eventos tromboembólicos en nuestra serie. Tres pacientes presentaron algún tipo de sangrado. Uno desarrolló epistaxis que requirió valoración por el Servicio de Otorrinolaringología; otro presentó equimosis y sólo requirió de ajuste de la dosis de warfarina, el tercer paciente desarrolló sangrado de tubo digestivo que remitió con la suspensión y ajuste de la warfarina (Figura 1).

Figura 1

Seguimiento a largo plazo: hasta el momento no ha habido ninguna muerte (Figura 2). En la última evaluación ecocardiográfica todos los pacientes tuvieron una adecuada función del ventrículo izquierdo y de la prótesis mitral. En el Cuadro 1 se resumen los resultados y seguimiento de todos los pacientes.

Figura 2