Las infecciones de sitio quirúrgico afectan a un tercio de los pacientes sometidos a un
procedimiento de este tipo. En países de bajos y medianos recursos son más frecuentes que en
los de altos recursos; las tasas de incidencia varían entre 1.2 y 23.6 por cada 100 cirugías
y, en cirugía pediátrica, se reportan tasas de 12.7 por cada 100 cirugías (IC 95%: 6.7 a
20.3).
En México, en los años 2014 y 2015, la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica (RHOVE)
reportó 15 infecciones de sitio quirúrgico por cada 100 egresos. En 2015 se reportó una tasa
agrupada de 1.1 por cada 100 cirugías (incluyendo todos los hospitales) y de 0.8 por cada 100
cirugías cuando se consideran únicamente los hospitales pediátricos. El análisis por tipo de
hospital, de acuerdo con el número de camas, reportó una tasa nacional de 1.7 infecciones de
sitio quirúrgico por cada 100 cirugías para hospitales con más de 200 camas y de 1 por cada
100 cirugías para hospitales con menos de 200 camas.1
Nuestro Instituto Nacional de Pediatría tiene más de 200 camas y en los últimos 5 años, de
2011 a 2015, las tasas de infección de sitio quirúrgico han sido de 1.1, 1.8, 1.6, 1.5 y 1.3
por cada 100 cirugías.2
Un estudio realizado en un hospital particular de México, en el período 2009-2010, reportó
una tasa de infecciones de sitio quirúrgico de 0.52%; advirtiendo que ésta podría estar
subestimada debido a que el seguimiento sólo se hizo durante la estancia de los pacientes en
el hospital y que el seguimiento de pacientes quirúrgicos durante este período tiende a
subestimar tal incidencia cuando se le compara con la del seguimiento de pacientes post
egreso.3
Una revisión sistemática, que incluyó 55 estudios, mostró que 60% de las infecciones de sitio
quirúrgico aparecen después del alta del paciente, con cifras de 13.5 a 94.8% en los
diferentes estudios incluidos.4 Otro estudio, realizado
en el Instituto Nacional de Cancerología, en el que se realizó vigilancia prospectiva durante
los 30 días posteriores a los procedimientos quirúrgicos reportó un incremento de la detección
de infecciones de sitio quirúrgico de 400% (i.e. 9 vs. 1.8
por cada 100 cirugías).5
Generalmente, en la mayoría de los hospitales las tasas de infección captadas por el sistema
de vigilancia son similares a las mencionadas; se registran infectados que regresan al
hospital por la gravedad del caso o las que se detectan durante la hospitalización. La mayoría
de las infecciones de poca importancia clínica no son reportadas por el equipo quirúrgico a
los comités de prevención y control de infecciones. Por esta razón en el Instituto Nacional de
Pediatría hemos pedido a la clínica de estomas que reporte cualquier infección con la
finalidad de disminuir esta brecha de notificación.
En Estados Unidos y Europa la infección de sitio quirúrgico es la segunda causa de
infecciones asociadas a la atención de la salud (IAAS); es por ello que se ha desarrollado la
Guía global para prevención de infecciones de sitio quirúrgico. Ésta trata
de dar un panorama general del problema y estandarizar las medidas de prevención durante todo
el proceso: el espacio pre, durante y post operatorio.1
Algunos de los puntos más relevantes presentados en la guía son el reporte de la resistencia
antimicrobiana asociada con la infección de sitio quirúrgico en Estados Unidos, en donde 43.7%
de S. aureus fue oxacilino-meticilino resistente; 7.9% de Klebsiella
pneumoniae fue resistente al carbapenems; 6.2% de E. faecalis fue
resistente a la vancomicina y 25.3% de E. coli fue resistente a las
fluoroquinolonas.1
Por otra parte, la guía consigna que el aumento de la estancia hospitalaria por la infección
de sitio quirúrgico es de 9.7 días más, con un costo de $20,842 dólares americanos por
ingreso. El costo calculado por una infección de sitio quirúrgico es entre $1,087 a
29,443 dólares americanos.1 En México se ha reportado
una estancia hospitalaria de 7 hasta 20.7 días adicionales, debida a infección de sitio
quirúrgico, con un costo unitario de $113,880.62 pesos mexicanos.6-7
FACTORES DE RIESGO EN CIRUGÍA
Los factores documentados son el índice de masa corporal alto (obesidad), diabetes, cirugía
en la que se prolonga el tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria antes de la cirugía por
dos días, la no aplicación de profilaxis antibiótica durante la primera hora antes de la
cirugía, heridas contaminadas o sucias, traumatismos, re-operar al paciente. Algunos
estudios han identificado una relación inversa entre el número de cirugías efectuadas por
los cirujanos y la tasa de infecciones de sitio quirúrgico.1
Medio ambiente: durante muchos años la contaminación
ambiental no fue considerada importante, a diferencia de muchos otros factores que
contribuyen a las infecciones de sitio quirúrgico; sin embargo, la evidencia reciente ha
mostrado que un ambiente contaminado desempeña un papel importante en la transmisión de
microorganismos. Es esencial que la sala de operaciones se limpie a fondo diariamente; la
ventilación y el aire acondicionado deben ser adecuados para filtrar el aire contaminado que
entra al quirófano, así como disminuir la polución de microorganismos de las escamas de la
piel.1
Al principio de cada día todas las superficies deben limpiarse con un paño húmedo, de
microfibra, limpio y sin pelusas, con el desinfectante adecuado y siguiendo las
instrucciones del fabricante. Se utilizan desinfectantes de bajo nivel como el hipoclorito
de sodio o el peróxido de hidrogeno. Entre cada cirugía deben limpiarse las superficies
tocadas frecuentemente por las manos, así como aquellas que pueden tener contacto con la
sangre o fluidos corporales de los pacientes. Se limpian primero usando una solución de
detergente y luego el desinfectante de acuerdo con la política del hospital y dejando secar
perfectamente las superficies antes de volver a usarlas (Figura 1).
Figura 1
Limpieza de superficies de acuerdo con el grado de contaminación entre cada
cirugía. P: limpiar entre cada paciente; U: limpiar después de uso en el paciente; R:
reforzar la limpieza; S: limpiar sólo si está sucio.
Descontaminación, limpieza, desinfección y esterilización de equipo e
instrumental: es otra de las partes fundamentales de prevención de
infecciones de sitio quirúrgico siguiendo la clasificación de descontaminación de equipo de
Spaulding.1
Recomendaciones de la guía: en el Cuadro 1 se muestran las recomendaciones de
prevención, pre, intra y post-operatoria; sin embargo, hay que hacer notar que muchas de
ellas, como en otras guías, sólo se documentan para población adulta, por ello es importante
realizar estudios en los que se usen estas recomendaciones en poblaciones pediátricas y su
publicación, para documentar si pueden ser aplicadas.
Cuadro 1
Recomendaciones para la prevención de infecciones1 (Continúa en la siguiente
página)
|
Tema |
Pregunta a investigar |
Recomendación |
Evidencia |
Calidad de la evidencia |
|
Medidas
preoperatorias
|
|
Baño preoperatorio |
1. ¿Es el baño
con jabón antimicrobial más efectivo que el baño con jabón común para disminuir
infecciones de sitio quirúrgico?2. ¿Es el baño preoperatorio con toallas
impregnadas de gluconato de clorhexidina impregnado más eficaz comparado con el baño
con jabón antimicrobiano? |
Es una buena práctica
clínica que los pacientes se bañen o duchen antes de la cirugía. Se sugiere que el
jabón natural o un jabón antimicrobiano pueden ser utilizados para este fin.El panel
decidió no recomendar el uso de paños impregnados de gluconato de clorhexidina (para
reducir infecciones de sitio quirúrgico) debido a la muy baja calidad de la
evidencia |
Condicional |
Moderada |
|
Descolonización con
mupirocina ungüento (con o sin gluconato de clorhexidina) para prevenir infección
por S. aureus en portadores nasales |
¿Es eficaz el
uso del ungüento de mupirocina nasal (con o sin gluconato de clorhexidina) en
portadores nasales sometidos a cirugía para reducir el número de infecciones por
S. aureus? |
El panel recomienda que
los pacientes sometidos a cirugía cardiotorácica y ortopédica que sean conocidos
como colonizados de S. aureus deben recibir ungüento al 2% de
mupirocina intranasal (con o sin gluconato de clorhexidina) perioperatoria. |
Fuerte |
|
|
|
|
El panel sugiere
considerar usarla también en pacientes colonizados con S. aureus
nasal de otros tipos de cirugía |
Condicional |
Moderada |
|
Colonización de
bacterias productoras de betalactamasa de espectro extendido y el impacto de
profilaxis antibiótica |
1. ¿Debería la
profilaxis quirúrgica antibiótica ser modificada en áreas de prevalencia alta
(> 10%) de bacterias productoras de betalactamasa de espectro extendido?
2. ¿Debe la profilaxis quirúrgica antibiótica ser modificada en pacientes
colonizados con bacterias productoras de betalactamasa de espectro extendido o que
son portadores?
3. ¿Debería realizarse tamizaje para bacterias
productoras de betalactamasa de espectro extendido a los pacientes antes de la
cirugía? |
No se da recomendación
por falta de evidencia |
No evidencia |
No evidencia |
|
Profilaxis quirúrgica
antimicrobiana en el tiempo correcto |
¿Cómo funciona
la administración profilaxis quirúrgica antibiótica en el momento óptimo para
disminuir el riesgo de infecciones de sitio quirúrgico? |
El panel recomienda que
la profilaxis quirúrgica antibiótica debe ser administrada antes de la incisión
quirúrgica. Cuando se indica (dependiendo del tipo de operación). |
Fuerte |
Baja |
|
|
|
El panel recomienda la
administración de profilaxis quirúrgica antibiótica dentro de los 120 minutos antes
de la incisión, considerando la vida media del antibiótico |
Fuerte |
Moderada |
|
Preparación del
intestino y uso de antibióticos orales |
¿Es la
preparación del intestino combinada con o sin antibiótico oral eficaz para la
prevención de infecciones de sitio quirúrgico en cirugía colorrectal? |
Se sugiere que los
antibióticos orales preoperatorios, combinados con la preparación del intestino,
deben ser utilizados para reducir el riesgo de infecciones de sitio quirúrgico en
pacientes adultos sometidos a cirugía colorrectal electiva |
Condicional |
Moderada |
|
|
|
Se recomienda que la
sola preparación del intestino (sin administración oral de antibióticos) no debe ser
utilizado con el fin de reducir infecciones de sitio quirúrgico en adultos sometidos
a cirugía colorrectal electiva |
Alto |
Moderada |
|
Remoción de vello o
pelo |
1. ¿La
depilación afecta la incidencia de infecciones de sitio quirúrgico?2. ¿Qué
método y qué momento de realización de la depilación están asociados con la
reducción de infecciones de sitio quirúrgico? |
Se recomienda que en
pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico, no debe ser eliminado el cabello o
vello. Si es absolutamente necesario, sólo debe ser removido con clipper removedor
quirúrgico de vello. El afeitado está fuertemente prohibido en todo el tiempo, ya
sea preoperatorio o en el quirófano |
Fuerte |
Moderada |
|
Preparación del sitio
de incisión |
¿Se deben usar
solución alcoholada antisépticas o soluciones acuosas para las preparaciones de la
piel en pacientes quirúrgicos? y, más específicamente, ¿debería usarse
soluciones de gluconato de clorhexidina o yodopovidona? |
Se recomienda uso de
antiséptico a base de alcohol o soluciones basadas en gluconato de clorhexidina para
preparación de la piel en el sitio quirúrgico en pacientes sometidos a
procedimientos quirúrgicos |
Fuerte |
Baja a moderada |
|
Uso de antimicrobianos
tópicos |
¿Se recomienda
el uso de antimicrobianos tópicos además de la preparación de la piel comparado con
sólo la preparación de la piel? |
Se recomienda que no se
use la aplicación de antimicrobianos tópicos después de la preparación de la piel
con el objetivo de disminuir las infecciones de sitio quirúrgico |
Condicional |
Muy baja |
|
Higiene de manos |
1. ¿Cuál es el
tipo de producto eficaz para la higiene de manos quirúrgica para prevenir
infecciones de sitio quirúrgico?2. ¿Cuál es la técnica eficaz y la duración
ideal de higiene de manos en cirugía? |
Se recomienda realizar
la higiene de manos por frotando con una adecuado jabón antimicrobiano y agua o usar
una base de solución alcoholada antes de ponerse los guantes estériles |
Fuerte |
Moderada |
|
Mantener la adecuada
temperatura/normotermia) |
¿Se debe o no
mantener el calentamiento corporal para disminuir las infecciones de sitio
quirúrgico? |
Se sugiere el uso de
procedimientos y dispositivos de calentamiento corporal en el quirófano durante la
cirugíacon el propósito de reducir infecciones de sitio quirúrgico |
Condicional |
Moderada |
|
Uso de protocolos para
el control intensivo de la glucosa perioperatoria |
1. ¿Si se tienen
protocolos para mantener los niveles de glucosa en sangre perioperatoria óptimos se
reducen las infecciones de sitio quirúrgico? |
1. Se sugiere el uso de
protocolos para el control del nivel de glucosa perioperatoria en adultos diabéticos
y no diabéticos que serán sometidos a cirugía para reducir el riesgo de infecciones
de sitio quirúrgico |
Condicional |
Baja |
|
|
2. ¿Cuál es el
nivel óptimo de glucosa en sangre perioperatoria en pacientes diabéticos y no
diabéticos? |
2. No se recomienda
ningún nivel óptimo especifico de glucosa por la falta de evidencia |
|
|
|
Mantener el adecuado
volumen circulante (normovolemia) |
¿El uso de un
manejo especifico de líquidos durante la cirugía afecta el riesgo de infecciones de
sitio quirúrgico? |
Se sugiere el uso
adecuado de manejo de líquidos intraoperatorios para reducir el riesgo de
infecciones de sitio quirúrgico |
Condicional |
Baja |
|
Campos y batas |
1. ¿Existe
alguna diferencia en las tasas de infección de sitio quirúrgico dependiendo del uso
de campos y batas desechables o no? |
Se sugiere el uso de
campos y batas estériles durante la cirugía sin importar sean desechables o no para
disminuir el riesgo de infecciones de sitio quirúrgico |
Condicional |
Moderada |
|
|
2. ¿El uso de
campos para el sitio de incisión desechables o adheribles influye en el riesgo de
infecciones de sitio quirúrgico? |
Se sugiere no usar el
uso de campos adhesivos plásticos con o sin antimicrobianos para prevenir
infecciones de sitio quirúrgico |
Condicional |
Baja o muy baja |
|
Protectores de la
herida |
¿El uso de
protectores de la herida disminuye las infecciones de sitio quirúrgico en cirugía
abdominal abierta? |
Se sugiere considerar
el uso de dispositivos protectores en procedimientos con heridas limpias
contaminadas, contaminadas y sucias, de cirugía abdominal para disminuir la tasa de
infecciones de sitio quirúrgico |
Condicional |
Muy baja |
|
Irrigación de herida
quirúrgica |
¿La irrigación
intraoperatoria de la herida reduce el riesgo de infecciones de sitio
quirúrgico? |
No hay suficiente
evidencia para recomendar irrigación con solución salina de la herida antes de
cerrar para prevenir infecciones de sitio quirúrgico |
No hay evidencia |
No hay evidencia |
|
|
|
Se sugiere considerar
el uso de irrigación de la herida con solución acuosa de yodopovidona antes del
cierre para prevenir infecciones de sitio quirúrgico, particularmente en heridas
limpias y limpias contaminadas |
Condicional |
Baja |
|
|
|
Se sugiere que el uso
de irrigaciones con antibióticos no debe ser usado con el propósito de prevenir
infecciones de sitio quirúrgico |
Condicional |
Baja |
|
Uso de apósitos
profilácticos con presión negativa en la herida |
¿El uso de
apósitos profilácticos con presión negativa de la herida reduce las tasas de
infecciones de sitio quirúrgico comparado con el uso convencional de apósitos
convencionales? |
Se sugiere el uso de
apósitos profilácticos con presión negativa en pacientes adultos en el cierre
primario de la incisión en heridas de alto riesgo para prevenir infecciones de sitio
quirúrgico |
Condicional |
Baja |
|
Uso de guantes
quirúrgicos |
1. ¿Cuándo se
recomienda el uso de doble guante?2. ¿Cuál es el criterio para cambiar guante
durante la cirugía?3. ¿Qué tipo de guantes deben usarse? |
No se dan
recomendaciones por falta de evidencia respecto al uso de doble guantes o cambio de
guantes durante la cirugía o el uso de un tipo específico de guantes como más
efectivo para reducir el riesgo de infecciones de sitio quirúrgico |
No evidencia |
No evidencia |
|
Cambio de instrumental
quirúrgico |
¿Debe cambiarse
el set del equipo de instrumental al cerrar la herida entre tejido subcutáneo y piel
para disminuir el riesgo de infecciones de sitio quirúrgico? |
No existe evidencia
para recomendar esto |
No evidencia |
No evidencia |
|
Uso de sutura con
antimicrobianos |
¿Debe usarse
sutura con antimicrobianos? Si la respuesta es sí, ¿cuándo?
¿cómo? |
Se sugiere el uso de
sutura con antiséptico con el propósito de reducir el riesgo de infecciones de
sitio quirúrgico independientemente del tipo de cirugía |
Condicional |
Moderada |
|
Ventilación con flujo
laminar en quirófano |
1. ¿El uso de
flujo laminar en el quirófano se asocia con reducción de infecciones de sitio
quirúrgico? |
El uso de flujo laminar
no debe ser usado para disminuir el riesgo de infecciones de sitio quirúrgico para
pacientes con artroplastia total |
Condicional |
Baja o muy baja |
|
|
2. ¿El uso de
ventiladores o enfriadores incrementa las infecciones de sitio quirúrgico?3.
¿La ventilación natural es una alternativa aceptable para la ventilación
mecánica? |
No se formulan
recomendaciones sobre el uso de ventiladores, enfriadores o ventilación natural por
no existir evidencia |
No hay evidencia |
No hay evidencia |
|
Medidas
preoperatorias e intraoperatorias
|
|
Mejorar el apoyo
nutricional |
¿Se debe mejorar
el soporte nutricional en el paciente para prevenir infecciones de sitio
quirúrgico? |
Se sugiere considerar
la administración oral o enteral de nutrientes múltiples mejorados o fórmulas
nutricionales para prevenir infecciones de sitio quirúrgico en pacientes de bajo
peso sometidos a cirugías mayores |
Condicional |
Muy baja |
|
Retirar agentes
inmunosupresores |
¿Se deben
retirar los agentes inmunosupresores en el perioperatorio y esto disminuye las
infecciones de sitio quirúrgico? |
Se sugiere retirar la
terapia inmunosupresora antes de la cirugía con el objeto de disminuir las
infecciones de sitio quirúrgico |
Condicional |
Muy baja |
|
Oxigenación
perioperatoria |
¿Qué tan seguro
y efectivo es aumentar la fracción inspiratoria de oxigeno perioperatorio y esto
disminuye las infecciones de sitio quirúrgico? |
Se recomienda que el
paciente adulto bajo anestesia general con intubación endotraqueal debe recibir 80%
de fracción de oxigeno inspiratorio durante el procedimiento quirúrgico y si es
posible inmediatamente en el postoperatorio durante 2 a 6 horas para disminuir
infecciones de sitio quirúrgico |
Fuerte |
Moderada |
|
Medidas
postoperatorias
|
|
Prolongación de
profilaxis antibiótica |
¿El continuar la
profilaxis antibiótica reduce el riesgo de infecciones de sitio quirúrgico comparado
con el uso de profilaxis preoperatoria e intraoperatoria indicada? |
No debe
usarse profilaxis antibiótica después de terminar la cirugía para
prevenir infecciones de sitio quirúrgico |
Fuerte |
Moderada |
|
Uso de apósitos
especiales |
¿Se deben usar
apósitos especiales o apósitos estándar estériles para la prevención de infecciones
de sitio quirúrgico? |
No se sugiere el uso de
apósitos especiales sobre el uso de apósitos estándar estériles en cirugías de
cierre primario con el propósito de prevenir infecciones de sitio quirúrgico |
Condicional |
Baja |
|
Uso de profilaxis en
caso de drenaje o un tiempo óptimo de retiro del drenaje |
1. ¿En presencia
de drenajes, se debe dar profilaxis antibiótica para prevenir infecciones de sitio
quirúrgico? |
La profilaxis
antibiótica no debe ser continuada en la presencia de drenajes con el propósito de
disminuir infecciones de sitio quirúrgico |
Condicional |
Baja |
|
|
2. ¿Cuándo se
usan drenajes, qué tanto tiempo se deben mantener para minimizar el riesgo de
complicación de infecciones de sitio quirúrgico? |
Se sugiere remover el
drenaje cuando clínicamente esté indicado. No hay evidencia para determinar un
tiempo de retiro del drenaje para prevenir infecciones de sitio quirúrgico |
Condicional |
Muy baja |
Por su evidencia las recomendaciones de esta guía fueron calificadas como "fuertes", cuando
el panel estaba seguro que los beneficios de la intervención superaban a los riesgos o
"condicionales" y cuando se consideró que los beneficios de la intervención probablemente
superaban a los riesgos. Las recomendaciones se formularon por consenso, utilizando las
herramientas de Cochrane para evaluación de riesgo de sesgo de estudios clínicos y la escala
de calidad de Newcastle-Ottawa para estudios de cohorte. El grado de la calidad de la
evidencia se ha clasificado de acuerdo con la documentación científica que apoya las
recomendaciones en alta si el panel estaba muy seguro de que el verdadero
efecto está cerca de la estimación del efecto; moderada si el panel tenía
una confianza moderada en que la estimación del efecto era correcta: el verdadero efecto es
probable que esté cerca de la estimación del efecto pero existe la posibilidad de que sea
sustancialmente diferente; baja si la confianza del panel en la estimación
del efecto era limitada: el efecto real puede ser sustancialmente diferente de la estimación
del efecto; muy baja si tenía muy poca confianza en la estimación del
efecto: es probable que el efecto real sea substancialmente diferente de la estimación del
efecto.
CONCLUSIONES
El objetivo de dar a conocer estas guías es mejorar la calidad de la atención en los
pacientes que son sometidos a procedimientos quirúrgicos, teniendo como efecto secundario el
prevenir las infecciones de sitio quirúrgico. La adopción de las directrices por parte de
todos los involucrados: personal de salud, pacientes y cualquier persona que intervenga
directamente o indirectamente en el proceso, así como los administrativos que gestionan
recursos, es vital, y una herramienta más que complementa las listas de verificación de
cirugía segura, para lograr la reducción del riesgo y daños que pueden ser provocados
durante el procedimiento quirúrgico.
Por este motivo es por lo que deben difundirse estas guías a todos los niveles y, lo más
importante, ponerlas en práctica y continuar con la cultura de seguridad, esperando lograr
una atención segura y de calidad para los pacientes. Por último, les invitamos a consultar
el documento completo en la página de la Organización Mundial de la Salud.
Hilda Guadalupe Hernández Orozco
José Luis Castañeda Narváez
Departamento de Infectología/
Comité de
Infecciones Asociadas a la Salud
Instituto Nacional de
Pediatría
[email protected]
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