apmActa pediátrica de MéxicoActa pediatr.
Méx0186-23912395-8235Instituto Nacional de Pediatría10.18233/APM38No5pp351-3541475CRITERIO PEDIÁTRICOImpétigo ampollosoBullous impetigoPérez-De la OAD1García-RomeroMT2servicio social en investigaciónMexicoMédico pasante del servicio social en
investigación.departamento de dermatologíaMexicoMédico adscrito al departamento de
dermatología.Correspondencia Dra. María Teresa García Romero.
teregarro@gmail.comSep-Oct2017385351354805201731052017Este es un artículo publicado en acceso abierto (Open Access) bajo la
licencia Creative Commons Attribution, que permite su uso, distribución y
reproducción en cualquier medio, sin restricciones siempre que el trabajo
original sea debidamente citado.INTRODUCCIÓN
El impétigo es la enfermedad infecto-contagiosa más común en la piel.1 Existen dos tipos: no ampolloso, que es el más
frecuente, y ampolloso. Es causado principalmente por Streptococcus
pyogenes (Streptococcus b-hemolítico del grupo A) y
Staphylococcus aureus.1
El impétigo no ampolloso es producido principalmente por S.
pyogenes y se caracteriza por vesículas pequeñas que rápidamente se
rompen y originan un exudado que al secarse forma costras melicéricas. El impétigo
ampolloso siempre es causado por S. aureus y es el resultado de la
acción de una toxina epidermolítica que genera lisis entre las conexiones
intercelulares de los queratinocitos formando una ampolla flácida sobre la epidermis
superficial. Se clasifica en primario, que es el que tiene lugar sobre piel
previamente sana; secundario, que aparece en piel lesionada, principalmente sobre
piel con dermatitis o eccema.2
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
El impétigo ampolloso predomina en lactantes menores sin predilección por sexo. Es
más frecuente en estratos socio-económicos bajos, en verano, climas tropicales y en
niños desnutridos. Su frecuencia es mayor cuando hay traumatismos, picaduras de
insectos, dermatosis pruriginosas preexistentes, infecciones piógenas extra cutáneas
y mala higiene personal.1
El impétigo estafilocócico, al igual que otras piodermias, se transmite de persona a
persona, a través de las manos y de las secreciones nasales. Es importante
identificar el estado de portador asintomático, ya que es difícil de erradicar
(S. aureus coloniza las ventanas anteriores de las fosas
nasales y las partes húmedas del cuerpo) y puede perpetuar el problema.2
ETIOPATOGENIA
La epidermis se compone por 5 estratos que van de profundo a superficial del estrato
basal al córneo (Figura 1). Dentro
de la capa basal proliferan los queratinocitos y van migrando de forma ascendente a
los otros estratos. Como parte estructural de los queratinocitos se encuentran los
desmosomas, que son filamentos proteicos adherentes que unen su citoesqueleto con el
de otros queratinocitos vecinos. En todos los desmosomas de queratinocitos, de
cualquier estrato de la epidermis, se expresa la desmogleína 1 (Dsg-1)3 (Figura
2).
Estratos de la epidermis.
Desmosoma.
Las toxinas exfoliativas producidas por S. aureus son proteasas de
serina (enzimas con actividad hidrolasa) que se unen a la Dsg-1 y alteran su función
produciendo la separación entre queratinocitos o acantólisis, de esta manera, se
forma una ampolla dentro de la epidermis (Figura
3).
La toxina epidermolítica de S. aureus se une a la
desmogleína 1 produciendo separación entre los queratinocitos generando la
ampolla.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La lesión inicial es una ampolla flácida sobre una piel aparentemente normal, que se
rompe dejando una base eritematosa húmeda y un halo de piel que se desprende. Las
lesiones secan rápidamente y se cubren de costras claras, finas y superficiales
(Figura 4).
Ampollas producidas por las toxinas de S.
aureus.
Una forma clínica que se presenta en el periodo neonatal es el llamado pénfigo
estafilocócico del recién nacido; éste puede ser grave y una posible puerta de
entrada para sepsis estafilocócica, además de que tiene una elevada tasa de contagio
cuando ocurre en una sala de neonatología.1
El impétigo ampolloso se considera una forma leve y localizada del síndrome de piel
escaldada por estafilococo, en el cual la toxina no difunde más allá del foco
infeccioso.1 Las complicaciones son raras,
pero puede haber fiebre, malestar general y adenopatía regional. También puede haber
síndrome de piel escaldada por estafilocócico. El grupo de edad con mayor riesgo son
los lactantes mayores que ya no tienen inmunidad pasiva transmitida por la madre,
pero aún no tienen anticuerpos y el aclaramiento renal de la toxina está
disminuído.4
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es clínico y sólo se realiza cultivo en agar-sangre cuando haya dudas
del agente etiológico, en que se observarán cocos Gram positivos en racimo.2 El diagnóstico diferencial se hará
principalmente con aquellas lesiones que presenten elevación circunscrita de la piel
(Cuadro 1).
Diagnóstico diferencial
Diagnóstico
diferencial
PénfigoDermatitis por contacto irritativaSifílides
papulocostrosasTiñas inflamatoriasHerpes
simpleDermatitis herpetiforme
TRATAMIENTO
Consiste en lavado de la zona con agua y jabón, o clorhexidina. Entre los
antibióticos tópicos con mejor acción se encuentran clorohidroxiquinoleína,
mupirocina, ácido fusídico y bacitracina.1,5 En lesiones
extensas se recomiendan antibióticos sistémicos, como dicloxacilina, la dosis en
niños es de 100 mg/kg/día. Otras alternativas son eritromicina 30 mg/kg/día1 y cefalexina 25-50 mg/kg/día.5
En caso de documentarse que la infección es causada por S. aureus
resistente a la meticilina puede utilizarse trimetroprim-sulfametoxazol en
combinación con rifampicina, clindamicina, doxiciclina5,6 o vancomicina si
hay intolerancia a la vía oral, su dosis en niños es 40 mg/kg/día dividido en 4
dosis IV;7 sin embargo, cuando se use
vancomicina siempre se debe tener la seguridad de que la infección está provocada
por un S. aureus resistente a la meticilina ya que este antibiótico
es mucho menos eficaz para las cepas de S. aureus sensibles.2
En epidemias nosocomiales en recién nacidos se requiere aislamiento y medidas
generales como lavado de manos con jabones antisépticos, cultivo de muestras de piel
y narinas del personal de enfermería.1
Instituto Nacional de Pediatría, Ciudad de México.
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