apmActa pediátrica de MéxicoActa pediatr.
Méx0186-23912395-8235Instituto Nacional de Pediatría10.18233/APM38No2pp101-1071361CASO CLÍNICO DE INTERÉS ESPECIALFibrodisplasia osificante progresiva: informe de caso con diagnóstico
temprano y propuesta de rehabilitaciónFibrodysplasia Ossificans Progressiva. Case report with early
diagnosis and Rehabilitation ProposalColmenares-BonillaD1González-SandovalB2Hospital Regional de Alta Especialidad del
BajíoOrtopedia PediátricaMexicoOrtopedia Pediátrica, Hospital Regional de Alta
Especialidad del Bajío.Universidad de GuanajuatoDepartamento de Medicina y
NutriciónMexicoMedicina de Rehabilitación, Departamento de
Medicina y Nutrición, Universidad de Guanajuato.Universidad de GuanajuatoCorrespondencia Beatriz González-Sandoval.
bvgonzalez@ugto.mxMar-Apr201738210110715420161112016Este es un artículo publicado en acceso abierto (Open Access) bajo la
licencia Creative Commons Attribution, que permite su uso, distribución y
reproducción en cualquier medio, sin restricciones siempre que el trabajo
original sea debidamente citado.Resumen
La fibrodisplasia osificante progresiva es una alteración genética extremadamente
rara; se caracteriza por osificación heterotópica espontánea catastrófica,
causada por un traumatismo mínimo y por malformación tipo hallux
valgus en 95% de los casos. Su prevalencia es de 1 en 2,000,000 de
habitantes. La mayoría de pacientes son mal diagnosticados en etapas tempranas y
es frecuente que sean sometidos a pruebas diagnósticas causando discapacidad
importante por limitación del movimiento.
En la primera década de vida hay episodios de dolor y edema en tejidos blandos,
que precede a la osificación; éstos son precipitados por traumatismos mínimos,
inyecciones intramusculares o procedimientos quirúrgicos, entre otras muchas
causas. Las osificaciones causan dolor crónico, anquilosis articular,
restricción de movimiento, infecciones graves, desnutrición y muerte por
insuficiencia respiratoria. Generalmente, estos pacientes son sometidos a
procedimientos diagnósticos o terapéuticos que agravan su problema.
Presentamos el caso de una paciente de 2.6 años de edad, proveniente de una
comunidad rural, que fue diagnosticada tempranamente con este padecimiento y se
describen propuestas del tratamiento de rehabilitación.
Abstract
Fibrodysplasia ossificans progressiva is an extremely rare genetic condition
characterized by spontaneous catastrophic heterotopic ossification secondary to
the slightest trauma and associated hallux valgus malformation in 95% of cases.
Its prevalence is 1:2,000,000 inhabitants. Most patients are misdiagnosed in
early stages and are frequently subjected to diagnostic tests causing
significant disability by limiting the movement. In the first decade of life,
there are episodes of pain progressing to soft tissue edema, precipitated by
minor trauma, intramuscular injections or surgical procedures among many other
causes. The ossification leads to chronic pain, joint ankylosis, restriction of
movement, serious infections, malnutrition and death from respiratory failure.
They usually undergo diagnostic or therapeutic procedures that aggravate their
condition. We report the case of a 2.6 year-old girl from a rural community who
was precociously diagnosed with this condition, where proposals for
rehabilitative treatment apply.
La fibrodisplasia osificante progresiva es un desorden genético extremadamente raro
con herencia autosómica dominante; su frecuencia se ha calculado en 1 caso por cada
2 millones de nacidos vivos.1,2 La mayoría de los casos parecen ser mutaciones
de novo y se considera como la alteración esquelética de
osificación heterotópica más desastrosa y discapacitante.3 No hay predilección por sexo, etnia o situación
geográfica.1-3
La presentación clínica es diagnosticada con facilidad cuando se tienen en mente las
características habituales de la enfermedad.4
El reto radica en el poco conocimiento y difusión de esta patología, lo que hace que
el error en la detección ascienda hasta 80% de manera inicial,5 retrasando el diagnóstico de fibrodisplasia osificante
progresiva un promedio de cuatro años o más.1,3,6
Para el diagnóstico clínico basta la presencia de osificaciones heterotópicas cuyo
patrón típico inicia en las regiones dorsal, axial, craneal y proximal, para más
tarde involucrar las regiones ventral, apendicular, caudal y distal. Además de la
malformación congénita del primer dedo del pie, variando del primer metatarso
abducto, acortamiento, hallux valgus, varus o
braquisindactilia.6-8
Las osificaciones generalmente se inician en la primera década de la vida; son
precipitadas por traumatismos menores ocasionando la aparición de un nódulo
subcutáneo muy doloroso que evoluciona a inflamación, induración, dolor y,
finalmente, osificación del tejido involucrando columna y esqueleto axial con
resultado incapacitante.9-11
La calidad de vida se ve afectada severamente en el entorno personal, social y
familiar, siendo la mayoría de los pacientes incapaces de auxiliarse para sus
necesidades básicas conforme avanza el padecimiento.12 Durante las primeras manifestaciones hasta 67% de los pacientes son
sometidos a estudios diagnósticos innecesarios que les conduce a la progresión de
las osificaciones, daño y discapacidad permanente hasta en 50% de los casos.5
Dentro de los diagnósticos diferenciales se mencionan: malformaciones congénitas
aisladas, braquisindactilia aislada, hallux valgus juvenil,
sarcoma, tumor desmoideo, fibromatosis agresiva juvenil y linfedema.1
La importancia de presentar el caso actual radica en la difusión de la patología,
donde su diagnóstico es sencillo si el clínico conoce de primera mano las
características típicas y el ensombrecido pronóstico que causa la aceleración de la
historia natural durante la búsqueda de una etiología de este padecimiento que
semeja un problema tumoral.
Se sugieren medidas de rehabilitación, basadas en terapia ocupacional, con el
objetivo de preservar la movilidad y disminuir la limitación de la función. A
nuestro conocimiento, es de los reportes de caso con el paciente más joven y con
menor tiempo desde la primera manifestación hasta el diagnóstico.
CASO CLÍNICO
Niña de 2.6 años de edad, originaria y residente de una comunidad rural, en
condiciones de gran vulnerabilidad, con una hermana de seis años aparentemente sana;
hijas de la misma madre con diabetes mellitus descontrolada de larga evolución y
productos de diferente padre. La desintegración familiar hizo que la paciente se
encuentre a cargo de la abuela materna.
En relación a la madre, se realizó exploración física sin encontrar datos sugestivos
de la enfermedad en cuestión. Del padre se desconoce información y se desconoce de
casos similares en la familia. En cuanto a su desarrollo psicomotor se encuentra sin
alteraciones hasta referir padecimiento actual. La paciente se encontró dentro de la
percentila 50 para peso y talla.
Historia de seis meses de caídas frecuentes con contusiones múltiples de cráneo y
hombros. Las caídas causaron inflamación, dolor y posterior induración de la región
frontal. Hubo limitación progresiva de la movilidad de la columna cervical y del
miembro torácico derecho. En un centro de salud se realizó punción de un nódulo
cervical, producto de una contusión, que evolucionó en unos días a una región
indurada y luego pétrea con limitación posterior a la movilidad del hombro
ipsilateral. Fue llevada a una unidad de rehabilitación para valoración por
alteraciones en la marcha, lateralización de cuello e incapacidad de movimientos
cervicales y de hombro derecho.
En la exploración física la paciente tuvo protuberancia frontal derecha evidente, de
consistencia pétrea y no dolorosa. Postura con lateralización derecha de cabeza y
cuello, proyección anterior del tronco, descenso de hombro y escápula. La marcha es
independiente con claudicación derecha y limitación en la flexión y extensión de
cadera que altera las fases de la marcha. Nulo braceo derecho (Figura 1).
Aspecto clínico de la paciente a la primera cita. Nótese la
limitación a la movilidad de columna cervical y lateralización del
tronco. Asimismo, por pudor la mayor parte de estos pacientes no retiran
inicialmente la calceta de sus pies.
La columna cervical tenía limitación de 70% de la movilidad en todos sus arcos sin
lograr alineación a la posición neutra. En la cintura escapular se observaron
protuberancias firmes en el borde lateral de ambas escápulas. Refería dolor en
hombros al tratar de explorar arcos de movilidad por limitación articular
(Figura 2). Miembros
inferiores: protuberancias en cadera derecha que impiden la flexo-extensión; no se
encontraron alteraciones en las rodillas con hallux valgus
bilateral. Una serie ósea metastásica demostró osificación heterotópica en cráneo,
hombros, escápulas, cadera derecha y se corroboró sinfalangismo en el primer dedo de
ambos pies.
Puentes óseos formados desde el tercio proximal del humero hacia la
caja torácica bilateral, también son observables los puentes en las
apófisis espinosas de las vértebras cervicales formando una barra
cervical.
La evolución de la paciente, desde el inicio de los signos clínicos, fue desfavorable
y rápidamente progresiva debido a las múltiples lesiones resultado de caídas por la
irregularidad del terreno, así como falta de adaptaciones en el hogar para la
movilidad restringida que presentaba. Después de la valoración y el seguimiento de
24 meses no ha manifestado mayor cantidad de lesiones, ya que se lograron cambios
adaptativos en su medio, así como información a los cuidadores primarios sobre la
enfermedad.
DISCUSIÓN
La forma clásica de la fibrodisplasia osificante progresiva es fácilmente reconocible
por las características clínicas y radiográficas, así como el antecedente de
regiones del cuerpo que se induran y posteriormente se osifican, generalmente
resultado de un traumatismo.
Tres son las características distintivas de la fibrodisplasia osificante progresiva:
1) la alteración congénita del primer dedo del pie conocida como sinfalangismo que
se da hasta en un 95% de los pacientes (Figura
3); 2) la osificación heterotópica progresiva de tejidos
blandos que se da usualmente en la primera década de la vida y es secundaria a
traumatismos, inyecciones intramusculares, bloqueos mandibulares para procedimientos
dentales, entre otras lesiones menores1,3,5 y3) la formación progresiva de
hueso alrededor del esqueleto axial, que se presenta aún sin condicionante
traumático por osificación endocondral11 y
que inicia generalmente en músculos paraespinales superiores, extendiéndose en
sentido de axial a apendicular y de centro a la periferia.12,13
Deformidad característica del primer dedo de ambos pies de los
pacientes con fibrodisplasia osificante progresiva Generalmente es mal
diagnosticada como hallux valgus, braquisinfalangismo o
braquisindactilia.
Debido a este patrón progresivo de osificación se forma un exoesqueleto que cubre al
esqueleto axial e impide la movilidad a múltiples niveles en extremidades, caja
torácica, columna y mandíbula.14-16 Es explicable
que estos pacientes fallezcan como resultado de procesos infecciosos respiratorios,
insuficiencia cardiaca, asfixia y desnutrición.4,17,18
La mutación genética causante de la fibrodisplasia osificante progresiva se ha
descrito como una sustitución de un nucleótido único recurrente causando una
mutación antisentido en el codón 206 (c.617G>A; R206H) en el dominio de
activación de la glicina-serina del receptor del gen que codifica la activina IA
(ACVR1), un receptor de proteína morfogenética ósea de tipo 1.1,3-5,19 Se ha propuesto recientemente la posibilidad
de un desorden inmunológico causante de esta cascada de osificación.11 Dicha sucesión de eventos se inicia
posterior al traumatismo con inflamación seguida de una tumoración con edema
doloroso, evoluciona en 9 a 12 semanas para desaparecer y organizarse en hueso
laminar y puentes de hueso maduro que van progresando envolviendo fascias y vainas
tendinosas.2,8-10,19
Las alteraciones radiográficas en la fibrodisplasia osificante progresiva avanzada
incluyen cuerpos vertebrales altos con fusión de apófisis espinosas y fusión
articular C2 a C7. Cuellos femorales anchos y cortos, así como osteocondromas en
tibia medial y proximal.20 Ante sospecha de
un diagnóstico temprano pueden ser útiles una tomografía y una resonancia magnética
para detectar las lesiones.21
El error diagnóstico en pacientes con fibrodisplasia osificante progresiva puede
ascender a 87% de los pacientes, independientemente de su origen étnico,
antecedentes geográficos o especialidad médica. En un estudio realizado por
Kitterman y sus colaboradores el diagnóstico erróneo más común fue el cáncer (32%);
el tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico correcto fue de
4.1 años y el número promedio de médicos consultados es de 6 antes del diagnóstico
de fibrodisplasia osificante progresiva.5 En
67% de los pacientes se realizaron estudios invasivos innecesarios (biopsias), 68%
recibió tratamientos inadecuados. Hasta 49% de los pacientes tuvieron pérdida
permanente de la movilidad debido a intervenciones médicas invasivas que causaron
osificación postraumática.5,12
Afortunadamente, nuestra paciente sólo fue sometida a un estudio invasivo, pero el
diagnóstico certero se realizó después de seis meses de iniciados los
síntomas.
Solamente existe un medicamento, en fase experimental, que puede auxiliar a estos
pacientes: el palovaroteno, que actúa inhibiendo la progresión del tejido inflamado
hacia una osificación heterotópica. La limitación con este fármaco, de reciente
descripción, es que sólo actuará en la primera fase de la cascada de osificación,
sin ser posible revertir las osificaciones ya presentes en el individuo.22
Actualmente, y sólo durante las primeras horas del traumatismo o lesión tisular, se
ha demostrado la utilidad de altas dosis de corticosteroides para disminuir esta
progresión, por lo que su uso se limita sólo a los brotes que afectan a las
articulaciones principales, la mandíbula o la zona submandibular.13-15,23,24
El tratamiento de pacientes con fibrodisplasia osificante progresiva debe ser
dirigido a la protección del niño, evitando cirugías, biopsias, anestesia local e
inyecciones intramusculares. Las neumonías por restricción de la movilidad de la
caja torácica deben ser tratadas enérgicamente pues son una amenaza de muerte. Los
pacientes deben ser vacunados contra el virus de la influenza y el
Haemophilus por vía intradérmica para evitar trauma.18,23
Debido a que nuestra paciente se encontraba en situación de gran vulnerabilidad
social, económica, geográfica y pobre accesibilidad a los servicios de salud y de
rehabilitación, se decidió realizar el análisis de su caso sugiriendo un programa de
enseñanza que permitiera por lo menos evitar lesiones que propicien la osificación
final. De esta forma se obtuvieron datos que nos permitieron conocer que en su
entorno había grandes barreras arquitectónicas que daban lugar a caídas frecuentes:
el piso irregular y de tierra, convivencia con animales de corral, el poco cuidado
de la familia.
Se sugirió terapia ocupacional con actividades tendientes a mantener movilidad en
columna cervical y extremidades, técnicas de protección articular, técnicas para
mejorar el equilibrio y movilidad óculo cefálica en medida de lo posible, evaluación
de ambiente familiar y escolar diseñando adecuaciones y ayudas técnicas para a
disminuir o prevenir el daño.
La incoordinación de la marcha de estos niños causada por la malformación de los
pies, la rigidez progresiva y la incapacidad de movimientos cervicales, predispone a
caídas y mayores traumatismos frecuentes y más severos que la población en general.
Se deben evitar las actividades de alto riesgo y asegurar los movimientos en el
ambiente familiar y de rutina.12,23
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