el reemplazo valvular mitral en pediatría es un procedimiento raro asociado con dificultades técnicas y clínicas únicas. Estudios recientes reportan mejores resultados, a corto y largo plazo, posteriores al procedimiento.
analizar la experiencia del reemplazo valvular mitral en el Instituto Nacional de Pediatría.
se revisaron los expedientes de los pacientes con reemplazo valvular mitral, en el Instituto Nacional de Pediatría, entre agosto del 2002 y agosto del 2012. Las variables de evaluación primaria fueron mortalidad, complicaciones de la anticoagulación y resultados a largo plazo. Se incluyó a doce pacientes, con mediana de edad de 12.5 años (tres pacientes menores de 5 años).
en 11 casos la anomalía mitral fue considerada congénita. La manifestación clínica más frecuente fue insuficiencia mitral. La mediana de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue de 62% antes de la cirugía. Se colocó prótesis mecánica en 11 casos. Dos pacientes fallecieron en el postoperatorio inmediato, con supervivencia a 30 días de 83%, sin reporte de ninguna muerte en el periodo de seguimiento. Un paciente presentó sangrado de tubo digestivo leve y dos arritmia auricular. No se reportaron eventos tromboembólicos ni necesidad de nueva intervención. La mediana del tiempo de seguimiento fue de 16.6 meses.
en nuestras condiciones el reemplazo valvular mitral parece ser una buena opción para los pacientes que no pueden beneficiarse de la reparación, con resultados aceptables a corto y mediano plazos.
Mitral valve replacement in children is a rare procedure associated to unique clinical and technical difficulties. Recent studies suggest a better outcome on short and long term after MVR.
The aim of this study is to analyze the experience with mitral valve replacement at the National Institute of Pediatrics (NIP) in Mexico City.
On a retrospective basis, we reviewed the charts of pediatric patients who underwent MVR at the NIP from August 2002 to August 2012. Primary endpoints measured were mortality, anticoagulation complications and long-term outcomes.
Twelve patients underwent mitral valve replacement. Median age of 11.5 years, three patients were under 5 years. Mitral dysfunction was considered congenital in 11 and rheumatic in 1. The hemodynamic manifestation was mitral insufficiency in 8 cases, combined mitral stenosis and mitral insufficiency in 3, and pure stenosis in one. Mean left ventricular ejection fraction was 63% prior to surgery. Mechanical prosthesis was placed in 11 cases. One patient received a biological prosthesis. Two patients died in the immediate postoperative period, with a 30-day survival of 83%. No mortality was reported in the follow up period. One patient had an episode of mild gastrointestinal bleeding and two patients had atrial arrhythmia. No thromboembolic events. There were no re-interventions. Median follow up time was 3 years.
In our conditions and population, mitral valve replacement seems a good option for patients who cannot benefit from repair, with acceptable results on a short and long term follow up.
Preservar el tejido nativo en cualquier tipo de cirugía valvular cardiaca permite su
crecimiento y, potencialmente, mejor pronóstico a largo plazo.
Analizar la experiencia del reemplazo valvular mitral en el Instituto Nacional de Pediatría.
Se trata de un estudio retrospectivo donde se revisaron los expedientes de todos los pacientes menores de 18 años, a quienes se les practicó reemplazo valvular mitral en el Instituto Nacional de Pediatría durante el periodo de agosto de 2002 a agosto de 2012. Los datos se obtuvieron de los expedientes clínicos, complementados con la información de la base de datos de la División de Cirugía Cardiovascular. Los resultados se expresaron utilizando proporciones y como medida de tendencia central medianas, máximos y mínimos. Para realizar el análisis estadístico se utilizó el programa STATA 12.2 para Windows®. La supervivencia y las complicaciones secundarias a la anticoagulación se describieron usando curvas de Kaplan-Meier. Se considero un intervalo de confianza de 95% para la significancia estadística. No se pudo llevar a cabo un análisis multivariado debido al pequeño número de pacientes y variables.
El rango de tamaño de las prótesis colocadas fue de 21-31 mm. Seis pacientes tuvieron otro tipo de defecto cardiaco, de los cuales sólo 4 requirieron de un procedimiento concomitante, incluida una reparación de doble salida de ventrículo derecho, plastía de la válvula tricúspide en dos pacientes y reparación de arco aórtico por coartación en uno.
Paciente 1: paciente masculino de 16 años, con diagnóstico de insuficiencia mitral y coartación de aorta. Mediante esternotomía media realizamos inicialmente la corrección de la coartación con anastomosis término terminal a 18º con perfusión cerebral no selectiva. Tuvimos problemas de sangrado debido a múltiples colaterales que nacían de la aorta. Posteriormente, a 28º, intentamos la plastía mitral, debido a que el control ecocardiográfico mostraba aún insuficiencia mitral severa, se decidió colocar la prótesis mecánica. El paciente tuvo insuficiencia aórtica severa en el postoperatorio. De manera retrospectiva, el paciente no tuvo una adecuada valoración preoperatoria. El paciente falleció 16 días después de la cirugía por falla respiratoria. Este paciente tenía la fracción de eyección de ventrículo izquierdo más baja preoperatoria (44%), así como el tiempo de circulación extracorpórea más prolongado de la serie (400 min).
Paciente 2: paciente masculino de 17 años de edad con diagnóstico de comunicación interventricular residual con insuficiencia tricuspídea y mitral. Tenía el antecedente de cierre de la comunicación interventricular y comisurotomía mitral a los 16 años de edad. Mediante reesternotomía media, a 28º, cerramos la comunicación interventricular residual, realizamos una anuloplastía de Kay en la válvula tricúspide y colocamos la prótesis mitral. Tuvo un tiempo de circulación extracorpórea de 123 minutos. Falleció al cuarto día postoperatorio debido a complicaciones sépticas.
Ningún paciente menor de 5 años falleció en el periodo de seguimiento. No hubo necesidad de nueva operación debido a complicaciones de la prótesis.
1 | F | 17.9 | 40 | Congénita | EM | IA | 48 | 152 | 85 | Mecánica | 27 | No | 7.2 | FA |
2 | M | 15.7 | 52 | Congénita | IM | No | 58.4 | 126 | 102 | Mecánica | 29 | No | 27.5 | Pancreatitis |
3 | F | 7.6 | 16 | Congénita | IM | DSVD | 87 | 201 | 171 | Mecánica | 23 | Corrección DSVD | 56.5 | Sangrado/DP |
4 | F | 3.9 | 12.3 | Congénita | IM | No | 63 | 100 | 68 | Mecánica | 23 | No | 35.3 | Sangrado/FA |
5 | M | 1.4 | 5.4 | Congénita | IM | No | 68 | 123 | 114 | Mecánica | 23 | No | 4.4 | Sangrado |
6 | F | 18.5 | 32.5 | Congénita | IM | No | 71 | 135 | 105 | Biológica | 25 | No | 11.1 | No |
7 | M | 9.4 | 32 | Congénita | IM | No | 64 | 98 | 83 | Mecánica | 29 | No | 21.2 | No |
8 | M | 2.3 | 7.3 | Congénita | EM/IM | No | 73 | 106 | 75 | Mecánica | 21 | No | 67.7 | No |
9 | F | 9.2 | 20 | Reumática | EM/IM | IT | 57 | 120 | 95 | Mecánica | 21 | Anuloplastía Kay | 120.9 | No |
10 | M | 16.2 | 40 | Congénita | IM | Coartación aorta | 44 | 400 | 275 | Mecánica | 29 | Reparación arco aórtico | 0.5 | Muerte |
11 | M | 17.9 | 50 | Congénita | IM | CIV | 60 | 123 | 90 | Mecánica | 31 | Anuloplastía Kay + cierre CIV | 0.1 | FV/Muerte |
12 | F | 17.6 | 47 | Congénita | EM/IM | No | 61 | 146 | 102 | Mecánica | 29 | No | 12.1 | FA |
CEC: circulación extracorpórea; CIV: comunicación interventricular; DP: derrame pericárdico; DSVD: doble salida de ventrículo derecho; EM: estenosis mitral; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección de ventrículo izquierdo; IA: insuficiencia aórtica; IM: insuficiencia mitral; FV: fibrilación ventricular; PinzAo: pinzamiento aórtico.
La cirugía reconstructiva ofrece los mejores resultados en los pacientes con enfermedad
mitral congénita. En nuestra institución, como en la mayoría de los reportes en la
literatura, la cirugía reconstructiva es el objetivo primario. En los casos donde la válvula
mitral es muy displásica o la reparación ha fallado, el reemplazo valvular mitral es la
única opción.
Como lo sugieren el Dr. Alsoufi y su grupo, los homoinjertos y válvulas biológicas, aunque
no son la primera opción, son un recurso válido en pacientes de sexo femenino y en pacientes
con pobre apego al tratamiento con anticoagulantes. Otro grupo de pacientes candidatos para
colocación de una válvula biológica son los que no tienen acceso a una monitorización
adecuada de la anticoagulación.
Las complicaciones por sangrado fueron raras en nuestra serie, con sólo eventos menores. Esto puede deberse a una predominante mayor edad que correlaciona con un mayor apego y menor variación en las dosis del anticoagulante. Es de notar que ningún paciente menor de 5 años presentó eventos de sangrado.
La mortalidad temprana posterior a reemplazo valvular mitral se encuentra entre 11 y 36%.
La mortalidad reportada, cuando la cirugía se realiza en los dos primeros años de vida, se
incrementa de 26 hasta 52%.
En nuestro estudio sólo dos pacientes tuvieron muerte temprana (18%), ambos adolescentes.
Un paciente tuvo el tiempo de circulación extracorpórea más largo de la serie, mientras que
el otro paciente falleció de complicaciones sépticas. El reemplazo de la válvula mitral en
los primeros años de vida es un gran reto. El anillo mitral pequeño, la función cardiaca
disminuida en el postoperatorio y la dificultad del ajuste de la terapia anticoagulante
representan varios problemas.
Este estudio expone la experiencia de un centro pediátrico en reemplazo de la válvula mitral. Es un análisis retrospectivo, con un número pequeño de pacientes, con un período de seguimiento no lo suficientemente largo para ser concluyente; además de estar sujeto a las deficiencias asociadas a un estudio retrospectivo. Sin embargo, el reemplazo de la válvula mitral parece ser una buena opción para pacientes que no pudieron beneficiarse de una plastía valvular en nuestro instituto, con resultados similares a otras series con una calidad de vida aceptable.